Co je to fibromyalgie?

Fibromyalgie může být primárním onemocněním a sekundární – při jiných revmatických onemocněních. V některých studiích pacienti splňovali jak kriteria pro onemocnění chronickou únavou, tak kriteria fibromyalgického syndromu. Někteří nemocní splňují také kritéria syndromu mnohočetné chemické senzitivity.

Epidemiologie

Prevalence v Evropě se udává mezi 3 a 10%. Onemocnění postihuje především ženy (80-90%) ve věku 40-70 let.

Symptomagologie

Pacienti si stěžují na muskuloskeletální bolesti. Diagnostika se řídí kritérii ACR.

Diagnostická kritéria ACR (American College of Rheumatology)

• Anamnéza plošné bolesti s trváním nejméně 3 měsíce. Jako plošná se označuje bolest v levé nebo pravé polovině těla a nad nebo pod pasem.

Bolest je plošně rozložená v těchto oblastech – šíje, přední strana hrudníku, v úrovni hrudních nebo bederních segmentů páteře, bolest v krajině ramene nebo hýždě.

• Tlaková bolest 11 z 18 vymezených bodů (9 bodů na každé polovině těla)

1. Záhlaví, při úponu šíjového svalu – m. subokcipitalis (párově)

2. Krční páteř, v rovině pátého až sedmého krčního obratle při pohledu zpředu (párově)

3. Trapézový sval, ve střední části horního okraje (párově)

4. Sval m. supraspinatus, který se nachází nad hřebenem lopatky (párově)

5. Druhé žebro, při 2. kostochondrálním spojení (párově)

6. Oblast lokte v místě výběžků pažní kosti (párově)

7. Gluteální bod – při horním zevním kvadrantu hýždě (párově)

8. Velký chocholík kyčelního kloubu (párově)

9. Koleno, v oblasti vnitřního tukového polštáře (párově)

Testování tlakové bolesti se provádí palpací nebo tlakovým altimetrem. Odpověď se zaznamenává v třístupňové škále. Pro fibromyalgii je typické, že v kontrolních bodech není bolestivost zvýšená, nelze tedy poruchu charakterizovat jako povšechné sníženou toleranci bolestivosti, či snížený práh vnímání bolesti. Kontrolními body jsou čelo, volární plocha předloktí, distální článek palce po nehtem zevní plocha stehna uprostřed mezi trochanterem a kolenem.

Obtíže mimo pohybový aparát

U části pacientů s fibromyalgiíí zjišťujeme poruchy psychiky. Především je to úzkost, deprese, pocity napětí, snížená kvalita spánku. Bolest a nedostatečný spánek mohou vést až k pocitu absolutního vyčerpání. Porucha se týká IV. fáze spánku (non-REM) a je doprovázena abnormálním EEG.

U některých pacientů může fibromyalgická bolest doprovázet primární psychiatrické onemocnění a intenzita obtíží kolísá souběžně s intenzitou základní psychiatrické poruchy.

Někteří psychiatričtí pacienti mohou trpět obtížemi připomínajícími fibromyalgický syndrom, ale nesplňují kritéria ACR (1990).

Psychologické nebo psychiatrické vyšetření může upozornit na psychické poruchy maskované symptomatologií fibromyalgie tzv. „fibromyalgie like syndrom.“

Pracoviště, která se zabývají léčením fibromyalgických pacientů, se nevyhnou spolupráci s odborníky psychiatry a psychoterapeuty.

U polymyalgie psychická zátěž přímo ovlivňuje intenzitu symptomů. Práce psychologa nebo psychiatra je proto důležitá nejen v oblasti diagnostiky, ale také v průběhu terapie.

Velká část nemocných trpí bolestmi hlavy, často migrenózního charakteru, syndromem dráždivého tračníku, stěžují si na zhoršování paměti a jazykových dovedností, trpí pocitem napětí, paresteziemi, otoky, mívají problémy se zrakem a stabilitou, stěžují si na pocity chladu na akrech (koncových částech těla – ruce, nohy).

Etiopatogeneze

Etiologie není objasněna. Z patofyziologického pohledu lze onemocnění hodnotit jako „syndrom mozek-sval“. U pacientů byly zjištěny nízké hodnoty biogenních aminů, především serotoninu v plazmě i v mozkomíšním moku, zvýšená hladina prolaktinu v séru, snížená hladina somatomedinu C v séru a zvýšení hladiny substance P v mozkomíšním moku. Protože v dvojtě slepé, placebem kontrolované studii s podáváním ketaminu došlo signifikantně k poklesu bolesti, předpokládá se spoluúčast receptoru NMDA (N-methyl-D-aspartic acid) v mechanismech bolesti u fibromyalgie.

Diagnostika

Diagnostika se opírá o diagnostická kritéria ACR. Fibromyalgie může maskovat dosud nerozpoznané primární psychiatrické či revmatické onemocnění. Sekundární fibromyalgický syndrom nacházíme nejčastěji u nemocných s revmatoidní artritýdou, systémovým lupus erythematodes nebo u spondylartropatií. Při diagnostice musíme vyloučit jiná závažná onemocnění, která se mohou projevovat bolestivostí, ztuhlostí, únavou a dalšími symptomy. Naopak řada pacientů s fibromyalgií může být neúspěšně léčena pro jiné diagnózy, jako je hypotyreóza, vertebrogenní funkční poruchy, zánětlivé myopatie, deprese, neuropatie, ale také hypochondrie či simulantství.

U primární fibromyalgie jsou normální hodnoty sedimentace, sérové aktivity enzymů indikujících svalové poškození (CK, aldoláza, myoglobin, AST), negativita revmatoidních faktorů a autoprotilátek. U pacientů můžeme najít drobné hormonální poruchy osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny. Při imunologickém vyšetření může být vyšší procento lymfocytů CD4 a hodnota poměru CD4:CD8. Někdy zjistíme depleci magnézia v měkkých tkáních a deficit makroergních fosfátů ve svalech

U sekundárně vzniklých fibromyalgických syndromů odpovídá laboratorní nález základnímu onemocnění.

Terapie

Terapeuticky pacienti mohou dobře reagovat na nesteroidními antirevmatika, která bohužel vedou pouze k přechodné úlevě a dlouhodobě problém neřeší. Součástí medikace bývají anyiolityka, tricyklická antidepresiva, analgetika, nesteroidní antirevmatika. Pacienti lépe reagují na kombinaci psychofarmak s analgetiky, než na samotná analgetika.

Většina monoterapeutických přístupů není účinná, nebo má omezené výsledky (fyzioterapie, akupunktura, masáže, psychoterapie, ovládání stresu, léky).

Průběh

Onemocnění nezkracuje život, nevede k deformitám nebo k pohybové invaliditě, snižuje kvalitu života. Objevují se bezpříznaková období či období s velmi mírnými příznaky. Nelze však hovořit o trvalém vyléčení. Při dlouhodobém sledování pacientů s fibromyalgiemi bylo v multicentrické studii prokázáno přetrvávající abnormální hodnoty skóre pro bolest, únavnost, funkční neschopnost, poruchy spánku.

Pro primární fribromyalgii je typické kolísání intenzity obtíží v závislosti na psychické a fyzické zátěži, interkurentních onemocněních a klimatických změnách. Ke zhoršení dochází především v chladných a vlhkých obdobích, po infekčním onemocnění, po operačním zásahu. Ke zhoršení však může dojít i bez zjevné příčiny.