Možnosti chirurgické terapie (open surgery) onemocnění temporomandibulárního kloubu
Souhrn
Autor prezentuje možnosti chirurgické terapie onemocnění čelistního kloubu. Zákroky je možné rozdělit na operace měkkých tkání kloubu (na kloubním disku), tvrdých tkání kloubu (na chrupavce a kosti kloubní hlavice, jamky a hrbolku) a rekonstrukce kloubu.
Klíčová slova: otevřená chirurgie – onemocnění temporomandibulárního kloubu
Úvod
Chirurgická terapie je v léčbě onemocnění čelistního kloubu vždy až na posledním místě. Přichází v úvahu teprve v případě, že není úspěšná konzervativní terapie (farmakoterapie, nákusná dlaha, termoterapie, izometrická cvičení, atd) a/nebo miniinvazivní terapie (artrocentéza, artroskopie).
Indikace pro otevřenou chirurgii nastává, jsou-li vyčerpány všechny možnosti a při tom se pacientův stav nelepší, nebo se dokonce zhoršuje. Výjimkou jsou ankylózy (patologický srůst kloubních struktur), dislokované zlomeniny kloubního výběžku, tumory a vývojové anomálie – zde je chirurgická léčba prvním terapeutickým krokem.
Základním cílem chirurgické terapie je signifikantní snížení bolesti, dále restaurace kloubu a zlepšení pohyblivosti – tedy zlepšení pacientovy kvality života. (1–9)
Anatomická poznámka
Při operacích čelistního kloubu je nutné mít na zřeteli anatomické struktury, které se nacházejí v místě kloubu. Před zevním zvukovodem prochází konečná větev arteria carotis externa – arteria temporalis superficialis doprovázená stejnojmennou žílou. Mediálně, za kloubním výběžkem prochází arteria maxillaris, která dále směřuje do infratemporální jámy.
Znervů je nejrizikovější strukturou lícní nerv – nervus facialis, který se poté, co prochází skrz foramen stylomastoideum, rozděluje na horní a dolní větev; horní větev se v povrchové fascii preaurikulární krajiny poté dále dělí na temporální a zygomatickou. (3, 5, 6)
Chirurgické přístupy pro operaci kloubu
K nejčastěji používaným patří preaurikulární přístup. Řez je veden před uchem, v horní části je často extendován do vlasové části temporální krajiny, v dolní části je ukončen v úrovni zevního zvukovodu. Endaurální přístup je modifikací preaurikulárního přístupu, jen pro větší kosmetický efekt se řez místo před zvukovodem vede přímo nad pretrageální chrupavkou. K dalším přístupům patří postaurikulární (řez je veden 3–4 mm vzadu za úponem ušního boltce), subangulární (provádí se pod hranou dolní čelisti) a intraorální (je veden v ústech, v místě přední hrany větve dolní čelisti). (4, 6)
Chirurgickou terapii je možné rozdělit do tří skupin
a) operace na měkkých tkáních kloubu
b) operace na tvrdých tkáních kloubu
c) rekonstrukce čelistního kloubu
ad a) operace na měkkých tkáních kloubu (2, 4, 5, 6)
Operace na měkkých tkáních kloubu se provádějí na kloubním disku. Jsou tedy indikovány u dislokací kloubního disku, je-li disk poškozen a perforován.
K operacím kloubního disku patří:
▪ diskoplikace: jenž je jednou z chirurgických možností terapie dislokace disku, výsledkem je repozice disku do fyziologické polohy. Při této metodě se vybavuje (odstraní) zadní část disku (event. retrodiskální tkáně) a dislokovaný disk je poté stehem fixován vzad – tím dochází k jeho repozici)
▪ diskopexe: dislokovaný disk se posune do své původní polohy a fixuje se stehem nebo minišroubem ke kloubní hlavici (kondylární diskopexe) nebo k jamce (temporální diskopexe).
▪ diskektomie: znamená vybavení disku, což je indikováno u ireparabilních poškození disku (degenerativní změny, rozsáhlé lacerace a perforace, které není možné reparovat stehem)
▪ náhrada kloubního disku: připadá v úvahu u výrazných degenerativních změn, perforací a po provedených diskektomiích. Užívají se alloplastické materiály (silikon) a autologní materiály. Nejvíce preferovanými materiály jsou právě autologní materiály pro minimální riziko antigenní reakce. Užívá se aurikulární chrupavka, temporální facie, temporální sval, kožní štěp
ad b) operace na tvrdých tkáních kloubu (4, 6, 7, 9)
Jedná se o operace, které se provádějí na chrupavčitých a kostních strukturách kloubní hlavice, jamky a kloubního hrbolku.
U hypermobility (recidivujících luxací) se provádí:
▪ eminoplastika: značí zvýšení kloubního hrbolku tak, aby se stal překážkou pro kloubní hlavici a znemožnil tím nadměrný pohyb kloubu. Provádí se nejčastěji za pomoci autologního kostního materiálu (nejč. získaného ze stejnostranného jařmového oblouku). Další možností zvýšení kostního hrbolku je užití minidlahy, která fixována k jařmovému oblouku tvoří překážku (zarážku) pro hypermobilní pohyb kloubu.
▪ eminektomie: jedná se o odstranění kloubního hrbolku, čímž pohyb v kloubu zůstává nadále hypermobilní, nicméně hlavici nic nebrání v pohybu zpět do kloubní jamky.
▪ osteotomie jařmového oblouku: spočívá v tomii jařmového oblouku ventrálně od kloubního tuberkula, přičemž přední fragment je dislokován kaudálně tak, aby tvořil překážku pro hypermobilní pohyb kloubní hlavice.
V případě dislokace disku je chirurgickou možností:
▪ kondylotomie: vychází z poznatků při hojení zlomenin kloubních výběžků dolní čelisti. Principem metody je subkondylární protnutí kloubního výběžku (eventuálně se provádí vertikální osteotomie větve dolní čelisti). Po provedené kondylotomii se volný fragment kloubní hlavice nefixuje, pacient má 2 týdny mezičelistní fixaci a poté začíná rehabilitovat otevírání. Předpokládá se, že právě při rehabilitaci se kloubní hlavice adaptuje do lepšího postavení vůči dislokovanému disku.
U degenerativních změn kloubní hlavice a jamky je indikována:
▪ kondyloplastika: její princip spočívá v obroušení nerovností, osteofytů. Indikovaná je u malých defektů. Zřejmou nevýhodou je fakt, že v místech, kde se chrupavka zcela vybrousí, nedochází k jejímu opětovnému zhojení. Tyto defekty mohou být příčinou sekundárních degenerativních změn, eventuálně vzniku ankylóz.
▪ kondylektomie: odstranění kloubní hlavice, dříve patřilo k užívaným řešením přetrvávajících dysfunkcí čelistního kloubu. Dnes je minimálně užívanou metodou a to zejména pro následné nefyziologické přetížení druhého neoperovaného kloubu.
Ke kloubním operacím na tvrdých tkáních je možné přiřadit též ostektomii svalového výběžku dolní čelisti, která je indikovaná u výrazných kontraktur žvýkacích svalů. Provádí se z intra-orálního přístupu, kdy je diamantovým vrtáčkem odříznut a poté vybaven svalový výběžek, čímž se odpojí úpon temporálního svalu a tím i jeho tah.
ad c) rekonstrukce čelistního kloubu (1, 5–8)
Náhrada čelistního kloubu je indikována u pacientů se signifikantními kostními změnami, s bolestí a dysfunkcí, které zásadně ovlivňují kvalitu života. Jedná se o pacienty s diagnózou osteoartrózy, ankylózy nebo o pacienty po opakovaných neúspěšných operacích.
Druhou skupinou indikací k rekonstrukci jsou klouby, kde došlo ke ztrátě kloubní hlavice (resekce u onkologických onemocnění, tříštivá traumata, kondylektomie)
 |
 |
| Obr. 1: Nejčastější chirurgický přístup do oblasti čelistního kloubu – preaurikulární | Obr. 2: Další možnost chirurgického přístupu (endaurální) |
 |
 |
| Obr. 3: Operace na kloubním disku (diskoplikace) | Obr. 4: Provádění eminectomie u recidivující luxace čelistního kloubu |
 |
 |
| Obr. 5: Eminoplastika – vytvoření překážky v oblasti kloubního hrbolku za pomoci minidlahy (u recidivující luxace kloubu) | Obr. 6: Rentgenový snímek pacienta po vertikální osteotomii větve dolní čelisti |
Rekonstrukce čelistního kloubu je možná v zásadě dvojím způsobem:
▪ užitím autologní náhrady: využívá se kost kyčelní, kostochondrální štěp, laterální část klavikuly, metatarsální štěp, fibulární volný štěp. Výhodou je bioinertní povaha materiálu a minimální finanční zátěž. Nevýhodou je pak nutnost přídatné operace – odběr štěpu, pokračování rozvoje degenerativních změn i po užití náhrady, nízká úspěšnost u opakovaně operovaných kloubů.
▪ užitím alloplastické náhrady: dnes se jednoznačně preferují totální náhrady (kovová hlavice a polyethylenová náhrada jamky). Výraznou výhodou kloubní protézy je pouze jeden operační zákrok, nejsou zaznamenány známky pokračujícího degenerativního procesu, předchozí operace kloubu nemají na funkci náhrady žádný vliv. Nevýhodou je finanční náročnost.
Vzhledem k menší úspěšnosti autologních rekonstrukcí je na prvním místě užití allogenního materiálu, a to ve formě totální kloubní náhrady (náhrada hlavice a kondylu). U dětí, kde pro růst skeletu nelze užít totální kloubní náhradu, je s velmi dobrými výsledky užíván kostochondrální štěp.
 |
| Obr. 7: Rentgenový snímek pacientky po provedení náhrady čelistního kloubu totální náhradou (jamka a kondyl) |
Závěr
Chirurgická léčba (open surgery) je plnohodnotnou metodou při léčbě onemocnění temporomandibulárního kloubu. Nicméně vždy by měla být brána v úvahu až jako poslední možnost léčby, tam kde jsou vyčerpány veškeré možnosti konzervativní a miniinvazivní léčby.
Chirurgická terapie by měla být indikována s rozvahou a to nejen pro riziko poranění anatomických struktur (zejména lícního nervu), ale zejména pro skutečnost, že každý zásah do kloubu je nevratný.
Literatura:
1. Alexander R.: Total Temporomandibular Joint Replacement. Who? What? When? Where?. NYSDJ, 1999, December, 28-32
2. Dolwick M.F., Nitzan D.W.: TMJ disc surgery: 8-year follow up evaluation. Fortschr. Kiefer Gesichtschir. 1990; 35: 162-163
3. Isberg A.: Temporomandibular Joint Dysfunction. A Practitioner´s Guide. Isis Medical Media, 2001, 204 s
4. Keith D.A.: Surgery of theTemporomandibular Joint. Blackwell Scientific Publications, Boston 1988, 299 s
5. Laskin, D.M., Greene Ch.S., Hylander W.L.: Temporomandibular Disorders. An Evidence Based Approach to Diagnosis and Treatment. Quintessence Publishing Co Inc 2006, 548 s
6. Machoň V. a kol: Léčba onemocnění čelistního kloubu. Grada, Praha 2008, 88 s
7. Park J et al.: Surgical management of Advanced Degenerative Arthritis of Temporomandibular Joint With Metal Fossa-Eminence Hemijoint Replacement Prosthesis: An 8-Year Retrospective Pilot Study. J Oral Maxillofacial Surg. 2004; 62: 320-28
8. Quinn P.D.:Lorenz Prosthezis, Oral and Maxillofacial Surgery n North America2000; vol. 12: 93-104
9. Zingg M. et al: Degenerative TMJ disease: Surgical treatment and long-term results. J Oral Maxillofac Surg.1994; 52: 1149-1158
MUDr. Vladimír Machoň
Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, Praha 2