PŮVOD CHRONICKÉ BOLESTI
Pro pochopení, jak je možné ovlivnit chronickou bolest, je účelné stručně zopakovat známé fyziologické mechanismy.
Vznik bolesti je za normálních okolností spjat s poškozením tkáně. Z buněk se uvolňuje draslík, adenosin, nekontrolovaným metabolismem vznikají prostaglandiny, objevuje se histamin, serotonin, substance P (PS), brady-kinin, CGRP (calcitonin gene related peptide) aostatní peptidy, prostředí se okyseluje atd. yto látky dráždí volná nervová zakončení, depolarizují je aakční potenciál se šíří do zadních míšních rohů. Přenosová vlákna jsou Aδ, myelinizovaná, rychle vedoucí, po nichž se šíří informace opřesné lokalizaci místa poškození abolest je vnímána jako ostrá. Druhým typem vláken jsou nemyelinizovaná vlákna C, pomalu vedoucí; jejich stimulací se vnímá bolest nepřesně lokalizovaná, pálivého charakteru.
V zadních míšních rozích dochází k přenosu vzruchu z prvního nociceptivního neuronu na druhý, který pokračuje především ve spinothalamické dráze do mozku. Kromě této dráhy probíhají axony vedoucí bolestivé dráždění vdalších svazcích – např.tractus spinoreticularis (považovaný za „dráhu utrpení“), spinocereberalis, spinohypothalamicus atd. Hlavní centrum pro zpracovávání informací došlých z periferie (kromě čichu) je thalamus. Bolestivé počitky se odsud promítají do odpovídajících korových oblastí (3.neuron) – SI,SII,gyrus cingulatus (součást limbického systému) ainsuly. Synaptický přenos bolestivého nervového vzruchu je zprostředkován glutamátem, který se uvolňuje z axonových vezikul do synaptického prostoru. V dendritu či těle následujícího neuronu obsazují receptory – iontové kanály AMPA (kys. α-amino-5-hydroxy-3-metyl-4-isoxazol propionová), kterými dle koncentračního i elektrického gradientu vstupují do nitrobuněčného prostoru ionty sodíku. Druhými receptory – iontovými kanály důležitými pro přenos nervového vzruchu – jsou receptory NMDA (N-metyl-D-aspartát), které potřebují pro své otevření jak navázání glutamátu, tak i pokles membránového potenciálu z typických 80 na 40-50 mV, což je zajištěno otevřením AMPA kanálů. Při normální klidové polarizaci buněčné membrány jsou NMDA receptory blokovány ionty Mg2+, které se při poklesu potenciálu uvolní a přenechají tak místo iontům Ca2+, které díky ohromnému koncentračnímu gradientu (extracelulární koncentrace ionizovaného Ca2+ je v řádech 10-3 M, ntracelulární pak 10-7 M) velmi ochotně a rychle vstupují do nitra buňky. Tím se depolarizace urychlí a také tím, že Ca2+ nese dva pozitivní náboje. Další bránou pro vstup Ca2+ jsou receptory pro neurokininy NK1, které vyžadují navázání PS. Iontový tok je pomalý, protože NK1 jsou proteiny pronikající cytoplazmatickou membránou, skrz které se vápníkové ionty doslova prodírají.
Poznámka: Uvědomme si, že depolarizace je děj pasivní, zatímco repolarizace je aktivní aenergeticky náročná pro koncentrační gradienty zmíněných iontů.
Dalším zdrojem zvýšené přítomnosti ionizovaného vápníku vintracelulárním prostoru je vápník vázaný na endoplazmatické retikulum (ER), odkud se uvolňuje aktivací fosfolipázy C (PLC). Tento enzym je aktivován vazbou glutamátu na metabotropní glutamátové receptory (mGLUr) s následným přenosem signálu G-proteinů. Aktivita PLC umožňuje vznik inositoltrifosfátu, který je vlastní molekulou uvolňující vápník zER. Pomocí mGLUr se rovněž přes signální G-proteiny aktivuje fosfolipáza A(PLA), zodpovědná za uvolňování kyseliny arachidonové, která po vstupu do synaptického prostoru stimuluje axon k dalšímu uvolňování glutamátu, čímž se vytváří první bludný kruh.
Zvýšení nitrobuněčné koncentrace Ca2+ má dvojí následek. Jednak je to aktivace syntetázy oxidu dusnatého s jeho následným výstupem do synaptického prostoru, kde stimuluje axonu k výdeji dalšího glutamátu – druhý bludný kruh. Aktivací PLA vzniká ještě diacylglycerol, který spolu se zvýšenou koncentrací Ca2+ aktivuje proteinkinázy, které způsobují:
1.apoptózu,
2.aktivují genetickou transkripci (především protoonkogenů c-jun,c-fos,c-krebs), která končí v přestavbě postsynaptické membrány ve smyslu tvorby většího množství NMDA receptorů.
3.Dochází k fosforylaci NMDA receptorů, a tím ke zvýšení jejich citlivosti, což se projevuje tak, že je třeba menší pokles membránového potenciálu, aby došlo k jejich otevření. Dynamika těchto dějů je velmi zajímavá.
Důležitým dějem při rozvoji chronické bolesti je “wind up“, bolestivý vjem za normálních okolností nebolestivého periferního dráždění. Podstatou tohoto vjemu je skutečnost, že většina senzorických vláken v míše vede impulzy všech druhů (nejen bolest), jde tedy o vlákna se širokým dynamickým rozsahem (wide dynamic range – WDR). Dále pak je třeba brát v úvahu neuronovou síť na míšní úrovni, tedy vzájemné propojení neuronů.
Toto uspořádání je patrně dáno geneticky a do jisté míry vysvětluje proč u někoho dojde a ujiného nedojde k rozvoji chronické bolesti.
Objeví-li se bolestivé dráždění, dochází ke stimulaci oblasti odpovídajících neuronů. Nicméně dochází také ke stimulaci sousedních neuronů, byť tato je v daném momentu podprahová. Jestliže přijde další nebolestivé nebo podprahové dráždění vjejich inervační zóně, neurony přenesou impulz do vyšších etáží, které vyústí v bolestivý vjem.
Je prokázáno, že rychlost vzniku bolestivého vjemu na chronické nebolestivé dráždění je u FM výrazně zkrácena a měření wind up lze považovat za potenciálně diagnostickou zkoušku.
Rehabilitace a fyzikální lékařství.pdf (1,3 MB)