RLS

03.06.2011 17:58
Syndrom neklidných končetin (RLS) je onemocnění spojené s nutkavými pohyby dolních končetin nebo jiných částí těla, vyvolanými nepříjemnými nebo zvláštními pocity, s prevalencí 5–15 % v celé populaci Evropy a Severní Ameriky.
 

Přesná příčina RLS není známá. Předpokládá se souvislost s dopaminergním systémem a s nedostatkem železa v substantia nigra, na vzniku potíží se však může podílet celá řada jiných primárních onemocnění (neurologická, autoimunitní a cévní onemocnění, sideropenie, diabetes).

Základem diagnostiky je podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření. K léčbě musíme přistupovat individuálně. Nefarmakologické možnosti jsou značně omezené. Farmakoterapie je spojená s řadou nežádoucích účinků. Prostřednictvím kazuistik jsme se pokusili ukázat náš přístup k primárnímu RLS jako k úzkostné poruše, v některých případech dobře reagující na antidepresiva ze skupiny SSRI.

RLS je charakterizován neodolatelným nutkáním hýbat dolními končetinami nebo jinými částmi těla.

Nutkání je vyvoláno snahou zbavit se nepříjemných nebo zvláštních pocitů (pálení, svědění, brnění, píchání, lechtání).

Pohybování postižených částí těla přináší dočasnou subjektivní úlevu.

Po skončení pohybů se nepříjemné pocity v končetinách mohou vrátit hned nebo za různě dlouhou dobu.

Přesná příčina RLS není známá. Předpokládá se souvislost s dopaminergním systémem a s nedostatkem železa v substantia nigra.

Onemocnění může začínat v každém věku. U dětí se s RLS setkáváme u 1 ze 120 školáků. Vyskytují se tu obdobné příznaky jako v dospělosti. Pokud RLS začne před 50. rokem života, je obvykle rozvoj potíží plíživý, u starších nemocných bývá začátek náhlý a příznaky jsou těžší. U části pacientů se potíže spojené se syndromem neklidných končetin vyskytují intermitentně, mohou spontánně mizet i na mnoho let.

RLS musí splňovat 4 základní diagnostická kritéria definovaná v roce 2003 National Institutes of Health (NIH): 1. naléhavé nutkání k pohybům je většinou provázené nebo vyvolané nepříjemnými vjemy v končetinách, od neklidu a napětí až k pocitům průchodu elektrického proudu, proudění vody nebo vrtání červů v končetinách; 2. potíže začínají nebo se zhoršují v klidu; 3. zlepšení potíží při fyzické aktivitě; 4. zhoršení potíží večer nebo v noci.

Často se přidávají poruchy spánku. U více než 60 % nemocných najdeme postižení u prvostupňových příbuzných. Familiární výskyt má autosomálně dominantní dědičnost s různou penetrací genotypu do fenotypu.

RLS se podle etiologie dělí na primární a sekundární. Primární (idiopatický) RLS se většinou rozvíjí pomalu před 40.–45. rokem života bez zjevné příčiny. Může během měsíců nebo let vymizet, častěji se ale věkem zhoršuje. Sekundární RLS vzniká náhle po 40. roce života v souvislosti s některým onemocněním nebo s léky. Vždy musíme pomýšlet na sekundární RLS v těhotenství, u sideropenie, chronického renálního selhání a urémie, u spinálních i periferních neurologických lezí, u syndromu spánkové apnoe, diabetu, tyreopatie, Parkinsonovy nemoci, Sjögrenova syndromu, celiakie, revmatoidní artritidy a při užívání některých medikamentů (tricyklická antidepresiva, lithium, neuroleptika, antagonisté dopaminu, dopaminergní antiemetika, antihistaminika, antikonvulzíva, mirtazapin). Projevy RLS zhoršuje hypoglykémie, sideropenie nebo jakákoliv operace.

Závažný RLS, přivádějící nemocného k lékaři, se vyskytuje u 2–3 % dospělé populace, ale jenom malá část z nich je diagnostikována praktickým lékařem. Na RLS by měl lékař pomyslet u každého pacienta s poruchou spánku. Základem diagnostiky je podrobná a cílená anamnéza a fyzikální vyšetření.

Při vyšetření pacienta s podezřením na RLS musíme anamnesticky zjišťovat, zda jsou splněna 4 základní diagnostická kritéria (NIH 2003):

1. nutkavé pohyby jsou vyvolány nebo provázeny nepříjemnými pocity v končetinách,

2. potíže se objevují nebo zhoršují v teple, v klidu, večer, v noci (sezení, ležení),

3. ke zlepšení dochází během dne (dopoledne), v pohybu, v chladu,

4. nutkavé pohyby a nepříjemné pocity jsou horší večer/v noci než ráno/během dne. Dále je potřebný podrobný anamnestický rozbor nynějších potíží (Tab. 1).

 

Tab. 1 – Podrobný anamnestický rozbor
nynějšího onemocnění
Tab. 1 – Podrobný anamnestický rozbor nynějšího onemocnění
Autor: Postgraduální medicína
 

Vždy se také musíme ptát na eventuální průvodní poruchy spánku: špatné usínání, opakované noční probouzení (co je příčinou?), ranní pocity nevyspání a únavy, nevýkonnost, spavost během dne. V osobní anamnéze je třeba hledat možnou sekundární příčinu syndromu neklidných končetin, v rodinné anamnéze familiární zátěž u primárního RLS (Tab. 2).

 

Tab. 2 – Rodinná a osobní anamnéza ve vztahu k RLS
Tab. 2 – Rodinná a osobní anamnéza ve vztahu k RLS
Autor: Postgraduální medicína
 

Diferenciálně diagnosticky musíme vyloučit zejména sideropenii (příčina 20 % všech případů RLS, při plazmatické hladině feritinu pod 50 µg/l, RLS může být jediným klinickým projevem sideropenie), periferní neuropatii, radikulopatii, chronické žilní onemocnění DK (Ekbom předpokládal žilní onemocnění jako příčinu RLS v 12,5 %(2)), noční bolestivé křeče končetin, diabetes mellitus a chronické postižení ledvin.

Pomohou nám v tom krevní odběry (KO, urea, kreatinin, glykémie, Fe, feritin), ultrazvuk ledvin, angiologické vyšetření s duplexní sonografií žil DK a neurologické vyšetření včetně EMG. Je třeba pomyslet také na akatizi (acathisia), syndrom charakterizovaný nepříjemnými pocity „vnitřního neklidu“, kdy člověk není schopen klidně stát nebo zůstat bez pohybu. Častou příčinou jsou antipsychotika nebo antidepresiva.

K léčbě jsou doporučováni agonisté dopaminu (schválení v USA a EU pro léčbu středně těžkého a těžkého RLS, mohou vyvolat augmentaci – zhoršení symptomů a jejich dřívější nástup během dne a rebound fenomén), carbidopa/ levodopa (nebezpečí augmentace), opioidy (při kombinaci RLS s neuropatickými bolestmi), benzodiazepiny (podávané večer ulevují od potíží, mají myorelaxační účinky, zlepšují spánek, brání probouzení při nočních mimovolných pohybech končetinami) a antikonvulzíva (při bolestivých pocitech provázejících RLS).

Mimo oficiální doporučení se často podává chinin, hrozí zde ale nebezpečí závažných hematologických komplikací. Podávání těchto léků je spojené s řadou nežádoucích účinků. Nefarmakologickou léčbu, vyhýbání se vyvolávajícím/zhoršujícím faktorům, alkoholu, kofeinu, cigareTab. tám, věnování se činnosti odvádějící od potíží pozornost a správnou spánkovou hygienu, nelze přeceňovat. U sekundárního RLS je potřebné řešit primární vyvolávající příčinu. Pacienti s nízkou hladinou sérového železa a feritinu velmi dobře profitují z léčby železem.

 

RLS je častá neurologická porucha nejasné etiopatogeneze, postihující děti i dospělé, kde prevence je zatím prakticky nemožná a léčba někdy svízelná, zejména u primárních forem onemocnění.


O autorovi: Doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph. D.
Univerzita Palackého, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, I. interní klinika – kardiologická

e-mail: musil.dalibor@quick.cz

http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/syndrom-neklidnych-koncetin-459223