Vyčerpání, únava, bolest. Neurolog hledá přirozenou cestu k nápravě

04.11.2017 04:28

Syndromy dříve typické pro vyšší věk dnes mívají i děti. V populaci výrazně klesá výkonnost imunitního systému, lidé jsou nemocní, trpí bolestmi a měli by být léčeni. Otázka je jak, říká brněnský neurolog Jaroslav Lněnička.

Pane doktore, co je dominantou vaší práce?

To určuje vývoj v oboru neurologie a do určité míry posuny v oblasti financí – tedy úhrad a regulací ze strany zdravotních pojišťoven. Nemocnice se změnily v podnikatelské subjekty a začaly si zřizovat početná specializovaná centra a ambulance, jimiž doslova „luxují“ pacienty a suplují terén u mnoha neurologických diagnóz. Například z dříve početné skupiny epileptiků dnes léčím jen ty, kterým postupy ve fakultní nemocnici z nějakého důvodu nevyhovují. Hledají tudíž alternativu a mohou přijít i ke mně. Stejně tak u dětské mozkové obrny, Parkinsonovy choroby, roztroušené sklerózy, svalových slabostí atd. Spolupráce s centry ve fakultní nemocnici vázne, nebo neexistuje.

Kdo tedy tvoří největší část vaší klientely?

Pacienti s bolestí – často důchodci nebo lidé se sedavým zaměstnáním. Lidé, kteří manuálně pracují, například kopáči, stavební dělníci, zemědělci, se objevují zcela výjimečně. Často se jedná o chronické stavy s dominancí neuropatické bolesti. U dětí jsou to především problémy s učením, chováním a bolesti hlavy.

Seniory, s nimiž často bývá těžké pořízení, však také musí někdo léčit…

Samozřejmě, ale je to podstatně složitější než u pacientů v aktivním věku. Mají silně poškozené klouby a páteř, mozkové dysfunkce a jiné komorbidity, jsou intoxikovaní často neuvěřitelnou medikací. Souhlasím s patologem Františkem Koukolíkem, že devadesát procent geriatrické populace umírá v důsledku nežádoucích účinků farmakoterapie. Musíme si uvědomit, že léky jsou xenobiotika a jejich užívání je zatíženo řadou nežádoucích účinků. Mám na mysli situace, kdy každý z lékařů, jež pacient v průběhu několika let navštíví, předepíše léky, které se týkají jen té jeho problematiky, nejlépe v kombinaci. Následná polypragmazie nekontrolovaně nabobtná a může být ve svém důsledku škodlivá. Pacienti polykají neuvěřitelná kvanta velmi účinných chemických látek včetně analgetik. Já tomu říkám intoxikace, často neřízená. Především v kombinacích interních lékařů ztrácím orientaci.

Léčit pacienty s polypragmazií určitě není snadné.

Na tyhle nemocné, přicházející ke mně s bolestí, už skoro žádný z léků nezabírá, je to podobné jako s antibiotiky. Pamatuji časy, kdy připadaly dvě krabičky ibuprofenu na okres, jenže dnes se přístup k nesteroidním antiflogistikům značně uvolnil a lidé si je mohou koupit sami nebo jim je předepíše praktický lékař. Pacienti jsou těmito léky doslova promořeni. V dokumentaci takového nemocného se pak dočítám, že spolykal pět druhů analgetik a stejně to nepomohlo. Navíc má několik interních komorbidit, řešených léky, jež často podle názvu ani neznám, protože generika portfolio léčiv značně zkomplikovala. Otázka zní: co s takovým pacientem dělat, na co sáhnout? Poslední trumf v terapii bolesti, k němuž se většina pacientů s bolestivými stavy ještě nedopracovala, jsou opioidy. Ty jsou nejčastěji předepisovány v centrech léčby bolesti, neboť bolest byla povýšena na nemoc. Většina lékařů algeziologů se tudíž spokojuje s potlačováním jednoho z příznaků onemocnění – tedy s tlumením bolesti těmi nejsilnějšími, centrálně působícími léčivy. Takový přístup ovšem vede k závislosti na opioidech a nekonečné chronicitě potíží.

Jak tedy k bolesti přistupovat?

Bolest je pouhý symptom, což znamená, že jako lékař musím vědět, co za oním symptomem stojí, abych ho mohl léčit. Profil pacientů přicházejících ke mně s bolestí se výrazně mění, přibývá mezi nimi jedinců s autoimunitním onemocněním na kortikoidech, mívají únavový syndrom a trpí infekcemi. Troufám si tvrdit, že i v neurologii se do popředí tlačí imunita a její poruchy, často provázené bolestivými stavy, zpravidla neuropatickou, svalovou nebo kloubní bolestí. Přibývá stavů, které jsou silně bolestivé, mají jasnou nervovou nebo kořenovou distribuci a nemají jakékoli vysvětlující nálezy na zobrazovacích metodách nebo elektromyografii, mají minimum laboratorních odchylek. Klasické kořenové syndromy, způsobené hernií disku nebo nějakým větším osteofytem či nádorem, jsou rozhodně v menšině. Bolestivý kořenový syndrom dnes bývá spojen s oslabenou imunitou, únavovým syndromem, bolestmi hlavy, břicha, dráždivým tračníkem či hyperaktivitou močového měchýře. Přidávají se kožní problémy, poruchy spánku a deprese.

Opravdu se u těchto pacientů vyšetřením nic nenajde?

Často jsou přítomny změny v likvoru i na mozku, které současná medicína neumí zařadit. V mozku pacienta se odehrává zánětlivá reakce připomínající roztroušenou sklerózu, ale nejde přesně o vzorec této choroby. Jelikož se moc neví, co takové fenomény znamenají, obvyklé hodnocení zní „nespecifické změny“, pokládané za nevýznamný nebo normální stav. Jenže normální nejsou, být tam nemají; jediné, co o nich víme, je, že nejde o roztroušenou sklerózu.

V jaké zdravotní problémy ony změny obvykle vyúsťují?

Pacienti v úřednickém povolání nebo vysokoškoláci mívají často únavový syndrom provázený problémy se zrakem, nevydrží číst a soustředit se, nemohou sledovat text na monitoru počítače. Porucha vzniká v době infektu horních cest dýchacích nebo návazně na infekt, který se zpravidla neléčí, přechází se, a který tělesný systém byl v největším zápřahu, ten to zpravidla odskáče. Proto je to často oblast zraku a zrakové analýzy. V extrémním případě pacient postupně pro bolest a únavu nemůže použít zrakovou dráhu vůbec, takže se může chovat jako slepý, použití zrakové dráhy mu působí silné bolesti. Popsané změny v obrazech magnetické rezonance (MR) mozku vidím velice často a co do místa korelují i s jinými potížemi pacientů. V nálezu z pracoviště MR bývá napsáno, že je všechno v pořádku, i když trpí výraznými funkčními poruchami. Jistě, struktury mozku jsou, jak mají být, mozeček je také celý, žádné tumory tam nerostou, velké plaky onen pacient také nemá. Jen ty tečky v bílé hmotě hemisfér. Současně jsou přítomny i bolesti na periferii – bolí velké klouby, svaly končetin, úponové bolesti – někdy je to nazýváno mimokloubní revmatismus nebo fibromyalgie.

Neodhalila by něco jiná vyšetření?

Pacient bývá obvykle poslán ještě na imunologii, kde obvyklý závěr zní, že nebyla prokázána žádná autoimunitní aktivita ani deprese buněčné imunity. Má normální hladinu C-reaktivního proteinu, nízkou sedimentaci a nemá zvýšený revmatoidní faktor, nejsou výraznější změny v leukocytech, jen v některých subpopulacích, někdy jsou pozitivní ANA-protilátky, jinak nic. Trpí zpravidla oparem nebo prodělal herpes zoster, má vysoké protilátky proti EB viru, pozitivní IgG protilátky má tak na tři či čtyři herpetické viry. Mívá chronickou dermatitidu, často nápadně dodržující nervové arey, což je běžně hodnoceno jako akné nebo jako potničky, případně ekzém. Těžší projevy mohou být řazeny i pod systémový lupus erythematodes. Potíž je v tom, že „akné“ se vyrazilo na pažích, hýždích nebo břiše a „potničkami“ trpí šedesátník v únoru, kdy se příliš nepotí. Může být alergik nebo astmatik – ti jsou skoro všichni na kortikoidech.

Jde o autoimunitní reakci?

To nevím, i když popsané změny s imunitou souvisejí, mění se v průběhu roku, mizí a opět se objevují. Já bych to pokládal spíše za projevy infekce nějakým exantémovým virem, který je navíc neurotropní a využije oslabení protivirové imunitní reakce nebo ji přímo způsobí a udržuje. Může to být některý z herpetických virů nebo nějaký jiný, který je exantémový a běžně se přidá. Jistě ale bude chyba v imunitním systému. Zdravý jedinec by si měl s těmito viry poradit. Dále se často přidávají mykoplazmy a borelie, jež má pozitivní v IgG kdekdo, a další chronické infekce, jichž se člověk nemůže zbavit, zvlášť když je fyzicky i psychicky vyčerpaný, hlavně bolestmi. Bolest totiž narušuje spánek, a když pacient nespí, trpí tím imunitní systém, ten jednoho dne selže a už v tom člověk lítá. Tohle postihuje většinu pacientů, kteří dnes ke mně chodí s akutní i chronickou bolestí. Se svými potížemi neuspějí nikde: na obvodě si s nimi vůbec nevědí rady, v ambulanci léčby bolesti sice něco dostanou, ale nepomáhá jim to dlouhodobě, na klinikách to není o mnoho lepší, protože se na MR ani elektromyografii či elektroencefalografii nic neobjeví. Tak jim ještě udělají evokované potenciály, ty jsou však také v pořádku, takže jsou nakonec posláni na psychiatrii s tím, že jde o psychosomatiku. Zarážející je, jak se posouvá věková hranice takto nemocných. Dříve to byli především pacienti nad padesát let, ale dnes s těmito problémy přicházejí i děti ve školním věku.

A nemůže to být psychosomatika?

Ne, primárně jde o organické obtíže, ale sekundárně dochází k rozvoji deprese, protože když na člověka takovou dobu působí bolest a orgánové dysfunkce, velice pravděpodobně se u něj objeví nějaká psychická porucha. Zásah psychiatra je tedy nakonec oprávněný, neřeší však základní diagnózu a s ní příčinu. U dětí je známo, že psychické problémy se promítnou do funkčních poruch v oblasti břicha, případně do bolestí hlavy, ale do generalizovaného fibromyalgického syndromu nikdy. Tyto bolesti jsou zcela jistě organického původu.

Mění se časem nějak struktura pacientů se zmíněnými obtížemi? 

Zprvu jsem se domníval, že jde o problémy spjaté s generací důchodového věku a pacientů léčených kortikoidy nebo cytostatiky; před lety to tak aspoň vypadalo. S těmito nejasnými bolestivými syndromy přicházeli většinou lidé starší. Jak se však doba začala měnit a dotahovat šrouby pracovního zatížení, začaly s těmito obtížemi chodit i mladší ročníky a dnes, kdy se škola změnila v dostihovou dráhu, už s tím ke mně chodí i děti. Jsou vyčerpané a unavené už na základní škole, mají neuropatické a svalové bolesti podobně jako dříve pacienti odcházející do starobního důchodu; nemyslím, že by to byla psychosomatika. Jen si kladu otázku, jak budou tyto děti zvládat život v dospělosti. Většinu času tráví ve škole nebo doma u počítače. Venku jsou jen vzácně a i tam jen sedí a civí do mobilu.

Můžete stav těchto dětí popsat?

Vykazují akutní a výrazné příznaky těžkého fibromyalgického syndromu, který se neuvěřitelně rychle rozvíjí. Někdy trpí takovými bolestmi pohybového aparátu, že nejsou schopné se pohybovat, chodit, běhat. Odmítají to nejpřirozenější a typické pro děti – pohyb. Současně trpí projevy únavového syndromu, bolestmi hlavy. Nikdo jim to nevěří, protože když se u nich nabere klasická laboratoř, nic se nenajde. Takto se změnila doba. Na rozdíl od časů, kdy herpes zosterbýval onemocněním starců, kdy už jim selhával imunitní systém, dnes jsem viděl herpes zoster již u čtyřletého, pětiletého nebo školního dítěte. Ale to by teprve mělo dostat neštovice! Léčím pětatřicet let a tohle dříve v běžné neurologické ambulanci opravdu neexistovalo.

Jak se dají takové stavy léčit?

Řešení je velice obtížné a platí, že čím pacient přijde dřív, tím lépe. Klasická medicína nabízí pouze opioidy a kortikoidy, protože z větší části jde o neuropatickou bolest s návazností na virovou infekci. Lze podat i nesteroidní analgetika, která mohou trochu pomoci, ale většinou selhávají. Chce to hledat přirozenou cestu k nápravě, jak to fungovalo dřív. Já jsem ji našel, když jsem před několika lety navštívil přednášku prof. Leonela Millaniho, čelního světového protagonisty fyziologické regulační medicíny. Jako bývalého výzkumníka znalého biologie a fyziologie mne jeho výklad o působení injekčního kolagenu, který se do tkání dokonale vstřebává a vytváří primární síť, přesvědčil. Tak jsem kolagenové injekce vyzkoušel a přišly mi jako téměř přirozená cesta, jak by se bolestivé a poškozené tkáně měly hojit a navracet k fyziologickému stavu. Vezměte si takovou banalitu, jako je viróza, kdy člověka začnou bolet svaly a vznikne serózní zánět v pojivu. Kdysi jsme si – respektive náš imunitní systém – s něčím takovým dokázali poradit. Dnes už si s tím organismus řady lidí neporadí a spadnou do fibromyalgie. Jejich imunitní systém je natolik změněný a zdevastovaný, že už v případě virózy není schopen vracet věci přirozeným způsobem do původního stavu a toleruje chronické změny ve tkáních, které jsou podkladem bolestí.

Co kromě zmíněného distresu lidi do takového stavu přivádí?

Vezměte si jen trvanlivé potraviny, co všechno v nich je. Koupíte si jogurt s trvanlivostí do března, otevřete ho v květnu a vypadá jako čerstvý. Způsobila to přítomnost chemických konzervantů. Bez nich potravina z přirozených produktů přece zplesniví. Jestliže tedy konzervanty ničí rychle se množící organismy, tak co je v našem organismu rychle se množícího? Krevní buňky a imunitní systém, dřeň atd., to jsou naše vnitřní rychle se množící organismy. Další problém je nadužívání kortikoidů v léčbě zánětlivých onemocnění a alergií. Právě zde, v ničení bazální imunity, je podle mne zakopaný pes. Proto jsem sáhl ke kolagenovým injekcím místo depotních kortikoidů; myslím si, že úspěšně zaplnily mezeru v terapeutickém marasmu u výše popsaných stavů a opravdu fungují. Díky jejich biogennímu složení je mohu podat prakticky každému, aniž bych si dělal hlavu z lékových interakcí s pacientovou medikační mixáží a z dalších komplikací či nežádoucích účinků.

Přibližte mi vaši práci s kolagenovými injekcemi…

Jednu skupinu tvoří pacienti s fibromyalgií, pokud ještě není generalizovaná a jde o lokalizovaný problém. Na prvním místě to je tzv. cervikální migréna, což je většinou fibromyalgie v oblasti krku s dispozicí k migréně, takže pacienta velmi často až permanentně bolí hlava, občas velice úporně. Další skupina jsou lidé s poškozenými tkáněmi úrazem či operací, kde se tvoří keloid nebo regionální bolestivý syndrom. Spadá sem i syndrom karpálního tunelu včetně komplikací po operaci. Obvyklé řešení se zde omezuje na zlepšení prokrvení, dají se nějaké vitaminy a utlumí bolest, což však není řešení. Takovým pacientům je třeba dodat něco hojivého, což kolagen je. Poslední oblastí jsou veškeré klouby, u nichž je dle mého názoru kolagen daleko prospěšnější než depotní kortikoid. Účinnost je zhruba stejná, ale u kolagenu nejsou žádné nežádoucí účinky. Opět se musí rozlišovat důvod, proč kloub bolí, zda jde o infekci, artrózu, nebo úraz. Používám zde vlastní navigační systém, který pochází z časů, kdy do ordinace přicházívali i simulanti. Pomocí laserového přístroje najdu spolehlivě bolestivé zóny a z diodové škály odečtu také intenzitu bolesti. Pacienta se na bolest ani neptám, signalizace přístroje je velmi spolehlivá, pokud se rozsvítí – budeme léčit. A když se na přístroji nic neukázalo? Tondo, máš smůlu, kulhej si, jak chceš, ale mazej do práce. Detektor používám také k navigaci, kam aplikovat injekce, a otrocky se tím řídím, funguje úžasně, zvláště u nepřesně ohraničené bolestivé zóny nebo u hůře spolupracujících pacientů.

Řekl jste, že kolagenem zlepšujete hojení, znamená to, že přistupujete k pacientům systémově, třeba přes zánět?

Jistě, co je však podstatné, vždycky se snažím vytvořit si nějakou představu a pracovní teorii, jak ty které obtíže vznikly. Například nedávno byla u mne paní s bolestí šlachy pravé ruky, kterou jsem přeléčil kolagenem, avšak nebyla úplně v pořádku. Měl jsem podezření na borelie, i když při vyšetření protilátek nevyšly, tak jsem jí nakonec napsal ještě antibiotikum Xorimax. Vybrala tři balení tohoto antibiotika a obtíže zmizely. To znamená, že prvním krokem k vyléčení její entezopatie bylo potlačení infekce. Pak teprve mohl rozvinout efekt kolagen.

Jsou infekce častou komplikací?

Samozřejmě, avšak většina lékařů při jejich hledání spoléhá stále jen na protilátky, jejich pozitivitu nebo negativitu, to ale přece není přímý důkaz infekce. To je jen důkaz, zda imunitní systém na antigen reaguje, nebo nereaguje. A když nereaguje, tak se žádné protilátky neprokážou, což však vůbec neznamená, že v organismu nejsou borelie, viry nebo jiný patogen. Jejich přítomnost prokáže jedině biopsie nebo metoda PCR, jež se však rutinně nedělají, každý udělá jen sérologii. Jenže proč by pacientka, již jsem zmiňoval, reagovala na Xorimax? Nebo u mě byla žena s kloubními problémy řešenými na mnoha pracovištích, bez zjevného úspěchu. Pracovní diagnóza zněla séronegativní revmatoidní artritida, zvažována byla léčba cytostatiky a pak ji uzdravil zubař. Vytrhl jí osmičku, následně jí předepsal antibiotikum, ona přišla po týdnu a říká: Nevím, co se stalo, ale po dvou letech mé problémy začaly mizet. Ptám se, kde byla léčena, řekla, že jen u zubaře. Cílené pátrání pak u ní prokázalo streptokoka a léčba antibiotiky byla velmi efektivní.

Říkáte, že si vždy vytváříte pracovní teorii…

Protože se vždycky snažím určit jasnou konkrétní příčinu, proti které jdu a kterou řeším. Na to jsem zvyklý už z výzkumu, prostě postupuji analyticky – mám tenhle problém, tenhle cíl a tuhle hypotézu, a tím se řídím. Když to nevyjde, udělal jsem chybu; pak musím situaci přehodnotit a hledat, v čem jsem se zmýlil. Protože kolagen, když je použitý správně a hypotéza je správně postavená, funguje stoprocentně, výsledek je u něj vždy stoprocentní. Když není, něco jsem přehlédl, mám špatnou hypotézu… Buďto je kolagen ničen a neuplatní se, nebo to není mnou zamýšlený problém. Pokud kolagen nezafunguje, vždy je chyba na mé straně; stává se to málo, ale stává.

Už zde padlo, že organismus dnešních lidí je zanesen xenobiotiky. Děláte tedy také drenáž?

Ano, nejčastěji drenážuji mezibuněčný prostor a lymfatický systém. Hlavně u akutnějších stavů pak používám imunoglobuliny, speciálně pokud vidím, že je napadeno více systémů. Má-li totiž pacient protilátky proti třem herpetickým virům plus ještě borelie či mykoplazmy, je marné podávat mu kolagen. Zde je nutno nejdříve podepřít imunitní systém.

Nespecifickou imunitu nestimulujete?

Ne, jen specifickou. Podpora nespecifické většinou nepomáhá, protože jde o podporu pacientova vlastního imunitního systému v situaci, kdy už bývá v depresi, trpí chronickými zažívacími potížemi, má hyperaktivní močový měchýř, opakované infekty, co chvíli herpes labialis nebo genitalis, takže podávat mu nějaký nespecifický imunostimulátor nemá žádný smysl. Proto jsou pro mne kolagenové injekce, navracející tkáně k fyziologickému stavu, součástí systému léčby bolesti, představují důležitý kamínek, bez něhož by terapeutická stavba nedržela a který zaplňuje obrovskou díru v klasické léčbě. Kdo používá jen standardní algeziologické postupy, mívá s těmito stavy terapeutický problém.

 

Jak byste onu mezeru charakterizoval?

Je to mezera v portfoliu léků pro terapii mnoha typů bolesti. Myslí-li si někdo, že stačí kortikoidy, tak nestačí, protože pozitivní přínos kortikoidů je vykoupen mnoha nežádoucími účinky. Jde o chemický příkaz organismu, aby všeho nechal, jenže v případě selhávající imunity to není vůbec žádoucí příkaz. To znamená, že v akutní fázi, kdy imunitní systém je ještě schopen bojovat, může být kortikoid přínosný a někdy jej také použiji, s vědomím, do jakého jdu rizika. Ovšem v chronické fázi už kortikoid vůbec přínosem není, tam je spíš kontraindikací. Také veškeré neuvážené chirurgické zákroky jsou zde kontraindikací. Terapie bolesti je složitá a nelze se zde držet dogmat. Co je však třeba hlavně brát na zřetel, je skutečnost, že se prudce zhoršil stav imunity u celé populace. Z toho vyplývá, že by léčba bolesti neměla organismus zbytečně zatěžovat a zhoršovat stav imunity. Naopak je třeba ji při léčbě i po ní povzbudit a při tom jsou kolagenové injekce bezvadné. Skvěle řeší i vyložené krizovky, kdy pro pacienta představují poslední šanci. U takových lidí už často nejde o návrat k plnému zdraví, ale o posun k lepší kvalitě života, který je však významný, třeba když se vrátí do školy nebo do zaměstnání, byť na zkrácený úvazek. I to je pro mne úspěch.

www.vitalia.cz/clanky/vycerpani-unava-bolest-neurolog-hleda-prirozenou-cestu-k-naprave/