Žena a Bechtěrevova choroba

18.07.2011 16:19

Bohužel i ženy mohou onemocnět Bechtěrevovou chorobou i dalšími příbuznými chorobami. 

Cílem americké asociace pro Bechtěrevovu chorobu (přesný název je Spondylitis Association of America - SAA) je vzdělávat laickou i odbornou veřejnost, například i změnou tradičního pohledu na Bechtěrevovu chorobu jako na především mužskou nemoc. 
 
Obecně lze říci, že ve srovnání s muži trvá u žen mnohem déle, než je nemoc diagnostikována. 
 
Problémy v diagnostice Bechtěrevovy choroby u žen mají následující hlavní příčiny (je nutno ovšem podotknout, že se jedná o velmi zobecněný pohled, který pochopitelně nemůže být absolutně platný pro všechny ženy a obdobně i pro všechny muže): 
 
• Některé ženy mají mírnější formu nemoci, kterou tudíž není možné odhalit tak snadno, jako je to u mužů. 
• U žen probíhá choroba mnohem pomaleji. 
• Bechtěrevova choroba může u žen postihovat jiné části těla (krční páteř, menší klouby), než je běžné u mužů, kdy je především postihována páteř v kříži a bederní páteř a diagnostická kritéria vycházejí obvykle z příznaků obvyklých u mužů.  
• Některé ženy s Bechtěrevovou chorobou také vykazují příznaky, které spíše připomínají SFM (syndrom fibromyalgie je onemocnění podpůrných tkání a pohybového aparátu s bolestmi a projevy únavy ve svalech, vazech a šlachách - tělesných tkáních sestávajících z vláken) nebo časnou revmatoidní artritidu. 
 
Průměrný věk nástupu nemoci se mezi pohlavími nijak výrazně neliší, ale srůstání obratlů (ankylóza) probíhá u žen mnohem pomaleji, než u mužů. Ženy ale zase mají tendenci k horšímu průběhu ve vztahu k bolestem a potřebě užívání léků k jejich potlačení. Pomalejší a neúplné 
srůstání obratlů totiž na druhé straně pro ženy znamená, že období bolesti, které doprovází postupné tuhnutí páteře, trvá zřetelně déle, než u mužů. 
 
Těhotenství – průběh těhotenství a porodu 
Bechtěrevova choroba nemá žádný negativní vliv na průběh těhotenství nebo na zdraví plodu. Poměr potratů, případně mrtvě narozených dětí nebo předčasných porodů a dětí s nízkou porodní hmotností odpovídá limitům pro zdravé ženy. Ženy s Bechtěrevovou chorobou nemají 
větší sklon ke zvýšení krevního tlaku v důsledku těhotenství, než zdravé ženy, ani se nesnaží vrátit se předčasně do práce. 
Je pravidlem, že těhotenství končí porodem živého a zdravého dítěte s normální porodní hmotností. Ve srovnání se zdravými pacientkami se u pacientek s Bechtěrevovou chorobou častěji vyskytuje porod císařským řezem. Zánět, nebo ztuhnutí sakroiliakálního skloubení, není mechanickou překážkou, která by měla bránit porodu. Ovšem onemocnění kyčlí, případně jejich totální náhrada, už ale může normálnímu porodu bránit. Tudíž intenzita Bechtěrevovy choroby se nejeví jako pravděpodobné vysvětlení vyššího počtu chirurgicky prováděných porodů.  
Někdy u žen se zánětem kloubů dává porodník přednost selektivnímu císařskému řezu. Také se někdy vyskytuje, že anesteziolog odmítá dát ženě s Bechtěrevovou chorobou epidurální anestézii, protože se obává problémů spojených se ztuhlou páteří. Zmíněné obavy by měly být eliminovány včasným rentgenem bederní páteře před plánovaným těhotenstvím, pak lékař, který vede porod, už přesně ví, co může u pacientky očekávat. Těhotenství – užívání léků v průběhu těhotenství a kojení Pacientky s Bechtěrevovou chorobou mají často v některém stádiu těhotenství nemoc aktivní. U pacientek, které mají aktivní artritidu u jednoho, respektive jen u malého počtu kloubů, může pomoci injekce steroidů do postiženého kloubu. U pacientek s Bechtěrevovou chorobou bývají analgetika typu acetaminophenu nebo nízké dávky kortikosteroidů při potlačování nočních bolestí a ranní ztuhlosti často neúčinné, Ve zmíněném ohledu jsou účinnější nesteroidní antirevmatika. 
Nesteroidní antirevmatika mohou být užívána po celou první polovinu těhotenství, protože neexistuje žádný důkaz pro to, že by léčiva, jako jsou např. salicyláty, phenylbutazone, indomethacin, fenoprofen, ibuprofen, ketoprofen, naproxen, diclofenac, mefenamic acid a piroxicam, mohly nějakým způsobem negativně působit na plod. Nyní ještě nevíme, zda totéž plně platí i pro novou léčbu, tzv. COX2-inhibitory. Proto by měla být zmíněná léčba hned na začátku těhotenství zastavena.  Avšak v posledních osmi týdnech těhotenství už mohou mít nesteroidní antirevmatika nepříznivý účinek na plod. Mohou totiž zužovat malý prostor pro krev, kterým jsou u plodu by-pasovány plíce a dále mohou u plodu poškodit i funkci ledvin. Zmíněným nepříznivým účinkům se lze snadno vyhnout právě tím, že se léčba vysadí buď osm týdnů před porodem, nebo ihned, jakmile opakované ultrazvukové vyšetření nějaké vedlejší účinky zjistí. Po vysazení antirevmatické léčby vedlejší účinky antirevmatik vymizí do 24 hodin. Většina tradičních nesteroidních antirevmatikmůže být užívána i během kojení, protože jen nepatrné množství se dostává i do mateřského mléka.  Nové selektivní COX2-inhibitory, jako jsou např. Celebrex a Bextra, nesmí být během kojení používány, protože zatím chybí důkladný výzkum jejich možných vedlejších účinků na kojené děti. 
Někteří pacienti s Bechtěrevovou chorobou jsou léčeni imunosupresivy, jako jsou např. methotrexate (MTX), sulfasalazine a tumor necrosis factor alpha (TNF) inhibitory (biologická léčba). Často se používá kombinace nízkých týdenních dávek MTX s TNF inhibitory. MTX mohou 
způsobovat vrozené anomálie u plodu, proto se během těhotenství nesmí užívat. Ženy i muži v plodném věku by zmíněné léky měli užívat pouze tehdy, pokud praktikují účinnou antikoncepci. 
Vhledem k možnosti, že že aktivní metabolity MTX zůstávají v buňkách nebo tkáních ještpřibližně dva měsíce po ukončení terapie, antikoncepce musí trvat ještě alespoň tři měsíce po vysazení léčby. Před a v průběhu těhotenství by měl být zajištěn u pacientů dostatečný příjem folátů (foláty patří do skupiny vitaminů B – pozn. překladatele) před a v průběhu těhotenství. Sulfasalazine může být zcela bezpečně užíván denně i v průběhu těhotenství a kojení, protože nemá žádné negativní účinky ani na plod, ani na kojence. Sulfasalazine ruší účinky kyseliny listové, která je pro normální vývoj plodu nezbytná. Proto je při léčbě žen v plodném věku pomocí přípravku sulfasalazine potřeba zajistit dostatečný příjem folátů ještě před těhotenstvím a pak i v jeho průběhu. THF alfa inhibitory Etanercept [Enbrel] (rozpustný TNFa-receptor) a monoklonální protilátky jako infliximab [Remicade] a adulimab [Humira] nemají, podle studií provedených na zvířatech, žádný negativní vliv na potomstvo. Zkušenosti s těhotnými ženami jsou sice zatím omezené, ale jeví sejako nadějné. Podle současného stavu poznání by léčba TNF alfa inhibitory neměla být během těhotenství prováděna. Na rozdíl od infliximab a adulimab, etanecerpt má velmi krátký eliminační poločas, od jednoho do dvou týdnů. Dá se tedy úspěšně předpokládat, že při jeho vysazení hned po první chybějící menstruaci se nemohou žádné škodlivé účinky projevit. 
 
Deprese u žen s Bechtěrevovou chorobou 
Lidé s chronickým onemocněním jsou náchylnější k silnějším depresím. Ve Velké Británii byla provedena studie, která ukázala, že 37 % pacientů s Bechtěrevovou chorobou mělo během života alespoň jednu ataku deprese. Naštěstí může být více než 80 % pacientů trpících depresemi úspěšně léčeno prostřednictvím léků a psychoterapie, případně obojím současně. Ženy postihují deprese dvakrát častěji, než muže, přestože je to choroba, která napadá obě pohlaví.  Navzdory obecnému názoru, deprese nejsou „běžnou součástí ženství“, ani tzv. „ženskou slabostí“. Výzkumníci se snažili podchytit, jak mohou aspekty, dané jen ženám, přispívat k takovému nepoměru vůči mužům. Tyto aspekty zahrnují reprodukční, hormonální, genetické a další biologické faktory, dále zneužívání nebo útlak; mezilidské vztahy; a jisté psychologické 
a osobní charakteristiky.  Během života se může rozvinout klinické onemocnění depresí přibližně u každé osmé ženy. Deprese se vykytují nejčastěji u žen ve věku mezi 25 – 44 roky (poznámka: to je v době, kdy je nejpravděpodobnější, že začnou pociťovat první známky onemocnění Bechtěrevovou chorobou), ale deprese bývá ve 30 – 50 % případů chybně diagnostikována. Účast žen v klinických výzkumných programech 
V posledních letech se zaměření klinického výzkumu změnilo. Od pozdních sedmdesátých let, až do časných devadesátých let minulého století, byly výzkumy prováděny prakticky výhradně na mužích. Ženy byly z klinických pokusů a dalších studií vylučovány s odůvodněním, že by 
mohly otěhotnět a také se věřilo, že cyklické hormonálně změny u žen by mohly zkreslovat výsledky výzkumů. 
Bylo ale prokázáno, že lékařské zásahy mohou mít odlišný výsledek podle pohlaví, klinické pokusy pouze na mužích proto nemohou odhalit potenciálně důležité rozdíly. Některé medicínské podmínky se vyskytují častěji u žen, než u mužů, proto výzkumníci do výzkumu musejí zahrnovat i ženy, aby mohly být zmíněné rozdíly podchyceny.  Proto bylo v devadesátých letech minulého století formulováno několik pravidel, která určují, za jakých podmínek se mohou ženy účastnit lékařských výzkumů. V současnosti se mohou výzkumů zúčastnit všichni, kteří splňují výběrová kritéria, bez ohledu na pohlaví. Ovšem u žen v plodném věku je třeba před účastí v klinickém lékařském výzkumu počítat 
i se speciálními okolnostmi: 
• U mnoha léků testovaných v klinických výzkumech není zcela jisté, zda je jejich užívání bezpečné i v těhotenství. Mohou být třeba bezpečné, ale v řadě případů to ještě není dostatečně prokázáno. Proto se při účasti žen ve zmíněných klinických testech často vyžaduje používání některého typu antikoncepce. 
• Pokud se testují léky, které nemusí být pro těhotné ženy zcela bezpečné, pak je třeba během výzkumu u žen vždy provádět těhotenské testy. 
• Podobná pravidla platí i pro kojení – kojící matky mohou být pro některé lékařské výzkumy nevhodné. 

Více o BN naleznete na:http://jfajkus.aspone.cz/bechterev/bechterev_clanky.html