Hierarchie analgezie
Světová zdravotnická organizace (WHO) vyvinula třístupňový analgetický „žebříček“, založený na vzrůstající síle analgetik, jehož cílem je podpoření postupného používání analgetik a rezervování silných opiátů pro perzistentní intenzivní bolest.
Tento postupný přístup však není vhodný pro všechny pacienty, v některých případech může být nezbytné začít se silnými opiáty, především pokud se bolest rychle zhoršuje
Ať je zvoleno jakékoli analgetikum, doporučuje WHO podávat lék v pravidelném režimu a nečekat na znovuobjevení bolesti.
V praxi to znamená, že bez ohledu na teoretické trvání analgetického účinku, by interval pro podání měl být přizpůsoben pozorované délce analgetické účinnosti.
Paracetamol: první stupeň analgezie.
Paracetamol a nesteroidní antirevmatika (NSAID – nonsteroidal antiinflammantory drugs) jsou základními analgetiky prvního stupně.
Paracetamol je u dospělých obvykle podáván perorálně v dávce od 1 g do3 – 4 g denně4/. Celková denní dávka paracetamolu 4 g, užívaná v jednotlivé dávce 1 g minimálně po 4 hodinách je relativně bezpečnou možností. Přesto musí být dávka snížena při jaterním poškození, malnutrici, dlouhodobém hladovění nebo při ztrátě chuti k jídlu. S výjimkou předávkování má paracetamol jen málo nežádoucích účinků. Paracetamol je také používán s ostatními analgetiky. Studie, ve které byl paracetamol přidáván k silným opiátům, ukázala zlepšení v úlevě od bolesti a celkové pohodě pacienta (wellbeing).
Nesteroidní antirevmatika: ibuprofen a naproxen, další analgetika prvního stupně.
Nesteroidní antirevmatika mají více nežádoucích účinků než paracetamol. Zdá se, že ibuprofen v dávce 1200 mg/den rozdělen do tří dávek (v případě potřeby maximální dávka 2400 g/den) a naproxen v dávce 500 mg/den (do maximální dávky 1000 mg/den) vykazují nejlepší poměr přínosů a rizik4,7/. Nežádoucí účinky NSAID jsou závislé na dávce: nejčastější jsou gastrointestinální, renální a kardiovaskulární onemocnění, která mohou v některých případech být způsobena i lékovou interakcí. NSAID mohou být také kombinována s jinými analgetiky (zvláště opiáty).
Kodein, slabý opiát: standardní analgetikum druhého stupně.
Slabý opiát kodein je základní analgetikum druhého stupně. Perorální kodein v maximální denní dávce 240 mg podávaný ve 36 dávkách představuje možnost volby v případě, že paracetamol a NSAID neúčinkují. Dávka přesahující 240 mg/den nezvyšuje analgetický účinek. Kodein je často kombinován s paracetamolem: 60 mg kodeinu a 600 –1000 mg paracetamolu je účinnější než paracetamol samotný. Nežádoucí účinky jsou u kodeinu obdobné jako u ostatních opiátů a zahrnují nauzeu, zvracení, zácpu, ospalost, zmatenost a závrať.
Dihydrokodein je alternativou kodeinu a má podobnou účinnost. Užívá se perorálně v dávce 240 mg denně ve dvou dávkách (ve formě s řízeným uvolňováním). Tramadol je dalším slabým opiátem, který není účinnější než kodein. Nese sebou stejné nežádoucí účinky, navíc však může způsobit křeče a hypoglykémii. S tramadolem je spojeno větší riziko vzniku lékových interakcí než s kodeinem, které mohou vést i k rozvoji serotoninového syndromu morfin a fentanyl, silné opiáty: základní analgetika třetíhostupně analgezie.
Třetí stupeň analgezie představují silné opiáty. Morfin je standardním silným opiátem a fentanylje jeho alternativou.
Morfin je v ČR pro perorální podání dostupný ve formě potahovaných tablet s rychlým a prodlouženým uvolňováním, dále v injekční formě a v rámci specifického léčebného programu je dostupný také jako autoinjektor.
Perorální morfin s rychlým uvolňováním začíná účinkovat po 20 minutách, vrcholu dosahuje přibližně o hodině a účinek končí po 4 hodinách. Při podávání po 4 hodinách je stabilní plazmatické koncentrace dosaženo po 12 až 15 hodinách. Účinek morfinu se u různých pacientů liší. Při perorálním podávání se úvodní dávka hydrochloridu morfinu pohybuje od 2,5 mg do 30 mg každé 4 hodiny v závislosti na intenzitě bolesti, věku pacienta a předcházejícímu použití slabých opiátů. Pokud bolest trvá nebo se znovu objeví, může být zváženo podání další dávky (šestina celkové denní dávky) při respektování minimálně hodinového odstupu mezi dávkami. Výpočet dávky morfinu na další den vychází z dávky předcházejícího dne a jejího účinku. Pro jakoukoli cestu podání morfinu není stanovena maximální doporučená dávka, pokud se dávka zvyšuje postupně a dokud jsou nežádoucí účinky akceptovatelné. Když je účinná denní dávka nastavena, je možné ke snížení počtu podání použít formy s řízeným uvolňováním (SR). Pokud se mezi dvěma SR dávkami objeví bolest, může být podána dávka morfinu s okamžitým uvolňováním (jedna šestina až pětina celkové denní dávky). U starých lidí musí být dávka nižší, protože distribuční objem je menší a eliminace je pomalejší. Když je pacient závislý na vysokých dávkách opiátů musí být zahajovací dávka přizpůsobena obvyklé spotřebě opiátů. Léčba buprenorfinem musí být 24 hodin před jeho výměnou za morfin kvůli antagonistickému účinku přerušena. Mnohé léky zvláště ritonavir, rifampicin a opiátoví antagonisté snižují účinek morfinu.
Zácpa, nauzea a zvracení: hlavní nežádoucí účinky opiátů.
Nepřeceňujte riziko respiračního útlumu.
Přechodná únava či otupělost je v průběhu počáteční fáze častá. Pokud přetrvává, může být známkou vysoké dávky. V kombinaci se sedativy může vést k zhoršení letargie. Morfin může způsobit neumůže vést k zhoršení letargie. Morfin může způsobit neuropsychologické poruchy jako je zmatenost, závrať či delirium . Tyto příznaky a hyperestézie (bolest při dotyku na kůži) mohou také být příznakem předávkování. Pokud je morfin nasazován postupně, je riziko respiračního útlumu malé. Postupné zvyšování dávky je zvláště důležité, jestliže pacient užívá současně benzodiazepiny. Pokud se objeví respirační útlum s hypoventilací, která vyžaduje okamžitou léčbu, může být použit antagonista opiátů naloxon. Morfin může někdy způsobit retenci moči, která vyžaduje katetrizaci .
Fentanyl: alternativa k morfinu
Fentanyl je další silné opiátové analgetikum. Fentanyl je v ČR dostupný ve formě transdermálních náplastí, sublingválních tablet a nasálního spreje. U pacientů se stabilní intenzivní bolestí jsou fentanylové náplasti alternativou subkutánního nebo perorálního morfinu. Náplasti uvolňují 12 mikrogramů fentanylu za hodinu, což odpovídá denní dávce 30 mg perorálního morfinu. Čas dosažení plasmatické koncentrace dostatečné k analgetickému účinku se u jednotlivých pacientů liší. Průměrný je 24 hodin. Náplasti jsou vyrobené tak, že mohou zůstat na místě 72 hodin. Fentanyl je dostupný v několika různých formách určených k perorálnímu podání v případě průlomové bolesti, včetně “lízátek” (lozenges on a stick), rozpustných gingiválních a sublingválních tablet. Jednotlivé formy nemají stejnou biologickou dostupnost, to znamená, že dávka musí být při přechodu na jinou formu vždy upravena. Nasální fentanyl (Instanyl) nepřináší žádnou výhodu a jeho balení není bezpečnéne. Nežádoucí účinky entanylu (především transdermální formy). Fentanyl má stejné nežádoucí účinky jako morfin. Navíc transdermální náplasti představují podstatné riziko předávkování. Používané náplasti stále obsahují velké množství aktivní látky. Hlavní možné situace přinášející riziko předávkování jsou záměna mezi dvěma dostupnými silami, zapomenutí odstranit staré náplasti, když je aplikována nová, použití více než jedné náplasti současně, stříhání náplasti. Intoxikací jsou ohroženi i lidé, kteří jsou s pacientem v kontaktu, kvůli náhodnému přenosu náplasti na jinou osobu, polknutí či samoléčbě. Zvýšení teploty kůže (teplota, vyhřívací dečky, teplákoupel) zvyšuje absorpci fentanylu a tím riziko předávkování. Příznaky předávkování zahrnují respirační útlum, hypotenzi, letargii, zmatenost, křeče, koma a plicní edém Na rozdíl od morfinu je fentanyl metabolizován cytochromem P450 izoenzym CYP 3A4. Jeho aktivita je redukována induktory tohoto enzymu, mezi které patří některá antiepileptika (zvláště karbamazepin), rifampicin, některé antiretrovirové léky a třezalka.