Úvodní stránka > Lidem s chronickou bolestí se nedostává náležitého respektu a odpovídající zdravotní péče

Lidem s chronickou bolestí se nedostává náležitého respektu a odpovídající zdravotní péče

01.09.2021 21:11

Lidem trpícím chronickou bolestí se dlouho říkalo, že je to všechno v jejich hlavě.

Nyní víme, že tomu tak není.

Začalo to bolestmi hlavy a krku, ale sotva fyzioterapeutka Tricia Kalinowski vymyslela strategii, jak tyto problémy řešit, začala ji bolet jiná část těla: dolní část zad, kyčel nebo čelist.

"Fyzioterapeut mi naháněl bolest po celém těle," říká. říká šedesátiletá Kalinowski z Minneapolisu v USA. Nakonec byla odeslána k ústnímu chirurgovi, který se domníval, že příčinou těchto problémů je problém s jedním z kloubů v čelisti, a tak podstoupila operaci, při níž jí byla vyměněna ploténka o velikosti palce. Bohužel náhrada byla vadná a vyvolala imunitní reakci, která vedla ke ztrátě několika centimetrů čelistní kosti. Náprava poškození si vyžádala 13 operací - poslední z nich proběhla v roce 2015. "Ironií všech operací je, že mě stále bolí hlava, stále mám bolesti krku a nikdo pořádně neví, co s tím," říká.

Pro většinu lidí je bolest nepříjemný, ale krátkodobý pocit, který vzniká v důsledku nemoci nebo zranění.

Ačkoli někteří lidé mohou pociťovat trvalou nebo chronickou bolest, předpokládá se, že musí jít o nějaké základní tělesné zranění, například rozdrcený nerv nebo zanícený kloub, který nás často zlobí. Chronická bolest se může vyskytovat i bez zjevného fyzického zranění nebo ve zcela jiné části těla než v místě původního poškození tkáně.

Přibývá důkazů, že zdánlivě velmi odlišné bolestivé stavy - například chronické bolesti hlavy, bolesti zad a čelistí - mohou mít společné základní mechanismy a jakmile se u člověka vyvine jeden chronický bolestivý stav, je náchylný k rozvoji dalších.

Pandemie Covid-19 tuto situaci může ještě zhoršit

Jedním z nejčastějších příznaků, které hlásí lidé s "dlouhým Covidem", je bolest pohybového aparátu a zdá se, že ti, kteří mají již existující onemocnění bolesti pohybového aparátu, jsou ohroženi tím, že po vážné infekci Covidem budou pociťovat silnější bolest. "Bolesti pohybového aparátu jsou problém, který musíme zohledňovat u dlouhého Covidu," říká profesor Lars Arendt-Nielsen, bývalý prezident Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP) a ředitel největšího světového centra pro translační výzkum bolesti na univerzitě v dánském Aalborgu.

Zdravotnictví jako celek se k lidem s chronickou bolestí nechová dobře.

A brzy ji zasáhne tsunami těžce nemocných lidí, kteří potřebují pomoc.

Bolest se pravděpodobně vyvinula jako prostředek k identifikaci potenciálně škodlivých podnětů a k tomu, abychom se jim vyhnuli a naučili se jim v budoucnu vyhýbat. Může také pomáhat chránit poraněné části těla při jejich hojení. Když však pokračuje i po tomto období zotavení, tuto užitečnou funkci ztratí. Chronická bolest je hlavní příčinou invalidity, která postihuje asi 20 % lidí na celém světě, ale v některých zemích, včetně Spojeného království, více než dvě pětiny lidí, a podle prognóz se bude se stárnutím populace zvyšovat.

Lékaři tradičně dělí bolest do dvou kategorií:

nociceptivní bolest, kterou vyvolávají zranění, jako jsou pohmožděniny, popáleniny, zlomeniny, podvrtnutí nebo zánětlivá onemocnění, jako je artritida, a kterou detekují receptory bolesti v naší kůži, kostech a dalších tkáních,
neuropatická bolest vyvolaná poškozením nervů, které vedou smyslové signály z těchto tkání do mozku a míchy.

Před několika lety IASP zavedla třetí kategorii: nociplastickou bolest

bolest vznikající v důsledku změněného zpracování smyslových signálů, aniž by bylo prokázáno skutečné nebo hrozící poškození tkání.

Jednou z věcí, která se může stát, je, že signály bolesti přenášené periferními nervy z kůže, svalů, kloubů nebo vnitřních orgánů do míchy se mohou zesílit, což bolest zhoršuje. Dlouhodobá aktivace tělesných drah bolesti může vést také ke změnám v mozku a míše. Podle starého způsobu myšlení byly dráhy bolesti v těle uspořádány jako telefonní ústředna s pevnými sadami drátů (nervů), které spojovaly naše periferní orgány a tkáně s míchou, a dalšími nervy, které spojovaly míchu s mozkem a také se vracely dolů opačným směrem. "Předpokládalo se, že se jedná o neměnný, pevný a stabilní systém," říká Arendt-Nielsen. "Nyní však víme, že tyto neuronové sítě se mohou při trvalých vstupech do systému reorganizovat a způsobit zvýšený nárůst signálu bolesti, a tím generovat silnější bolest." Nervy v mozku a míše, tedy v centrálním nervovém systému, mohou být nadměrně dráždivé, což znamená, že drobné ranky a oděrky se stávají mučivými a dokonce i nebolestivé podněty, jako je kartáčování vlasů nebo dotyk kůže mohou vyvolat bolest. "Je to jako alergická reakce v systému bolesti," říká Arendt-Nielsen. Tato "centrální senzibilizace" se může také šířit. "Jedním z rysů, které vidíme u mnoha pacientů s chronickou bolestí, je, že mají tuto generalizovanou přecitlivělost na bolest. Mohou mít osteoartrózu a bolest v koleni, ale pokud kvantitativně zhodnotíme citlivost systému bolesti, mají nižší spodní práh bolesti v celém těle," říká Arendt-Nielsen. "Tato reorganizace systému bolesti je důvodem, proč je léčba chronické bolesti obtížná a tradiční analgetika nejsou účinná - a proč je výzkum bolesti tak důležitý pro objevení nových způsobů, jak tuto reorganizaci bolesti modulovat." Může také pomoci vysvětlit, proč se u tolika lidí s chronickou bolestí následně objevuje více těchto stavů. Více než 200 milionů lidí na celém světě trpí chronickými překrývajícími se bolestivými stavy, tedy souborem bolestivých poruch, které se často vyskytují u stejného pacienta.

Chronická bolest je nemocí sama o sobě

"V posledních 10 letech se rozšířilo poznání, že bolest může být nemocí sama o sobě, a stále více si uvědomujeme, že se jedná o onemocnění, které se týká více systémů, a že existují společné mechanismy onemocnění u všech těchto stavů," říká Christin Veasleyová, spoluzakladatelka a ředitelka americké organizace Chronic Pain Research Alliance.
Pacientka jako Tricia Kalinowski může začít s bolestí čelisti, pak se u ní postupně nahromadí další onemocnění, jako je fibromyalgie, endometrióza, migréna nebo syndrom dráždivého tračníku. Mezi další související stavy patří temporomandibulární porucha (bolest související s čelistními klouby), syndrom bolestivého močového měchýře, vulvodynie (bolest v okolí vaginálního otvoru), chronická bolest zad a tenzní bolesti hlavy.

Chronické překrývající se stavy bolesti

"U mnoha lidí se stavy, jako jsou bolesti zad, endometrióza, dráždivý tračník, bolesti hlavy, fibromyalgie nenajdete problém v oblasti těla, kde dotyčný pociťuje bolest. Je stále více důkazů, že se jedná o centrální nervový systém, systémové stavy, kdy se bolest může projevovat v různých oblastech těla v různých časových obdobích v průběhu života daného člověka," říká Daniel Clauw, profesor anesteziologie, medicíny a psychiatrie na Michiganské univerzitě. Například v případech, kdy je s endometriózou spojeno organické onemocnění, se nyní ví, že závažnost tělesného onemocnění u mnoha pacientů neodpovídá závažnosti příznaků bolesti.

Centrální senzibilizace

Clauw přirovnává prožívání bolesti k hluku, který vydává elektrická kytara; aby byl hlasitější, můžete buď silněji brnkat na struny, nebo zesílit zesilovač. V této analogii představují struny periferní nervy, které přenášejí smyslové informace z našich orgánů a tkání, a zesilovač mozek a míchu. Pacient s popáleninami třetího stupně má struny rozezvučené extrémně silně, zatímco u člověka s fibromyalgií - dlouhodobým onemocněním, které způsobuje bolest po celém těle - je zesilovač nastaven příliš hlasitě. "Mohou mít bolest, aniž by se na struny muselo brnkat," říká Clauw. Centrální senzibilizace je jedním ze způsobů, jak zesílit zesilovač. Může být spuštěna intenzivní, opakovanou a trvalou aktivací nervů, které přenášejí signály bolesti - například v důsledku vážného zranění nebo dlouhodobé infekce. Vrozené nastavení zesilovače se u lidí může také lišit. Ne u každého, kdo trpí chronickou bolestí, se jich objeví více, ale zdá se, že jsou obzvláště časté u žen, a postižené osoby také často trpí stavy, které nesouvisejí s bolestí, jako jsou poruchy spánku a nálady a únava. Některé z těchto rozdílů mezi muži a ženami mohou být způsobeny rozdíly v imunitním systému, přičemž ženy jsou také náchylnější k autoimunitním onemocněním. Imunitní buňky vyvolávají zánět, který může vyvolat bolest. Pohlavní hormony, jako jsou estrogen a testosteron, mohou bolest dále zhoršovat nebo tlumit, podle toho, kde a v jakém množství se uvolňují. K těmto základním nastavením zesilovače se přidávají události, které se vám přihodí během života. Chronická bolest je častější u lidí, kteří v dětství zažili hodně operačních zákroků nebo citového či fyzického strádání.

Existuje také silná souvislost mezi chronickou bolestí a depresí

Život s chronickou bolestí může být samozřejmě depresivní, ale deprese může také sama o sobě zesilovat zpracování bolesti. To není totéž, jako kdybyste tvrdili, že duševní postoj člověka může ovlivnit jeho bolest. "Lidé si spíše často neuvědomují, že mozkové dráhy, které řídí depresi, jsou vnitřně propojeny s těmi, které řídí chronickou bolest," říká doktorka Kirsty Bannisterová, docentka na King's College London, která se výzkumem těchto drah bolesti zabývá. Když se signály bolesti dostanou do mozku, jsou přenášeny do oblastí, které nám umožňují lokalizovat a kategorizovat tuto bolest, a také do oblastí, které zpracovávají emoce. Tyto oblasti mozku pak vysílají signály zpět do míchy, která u zdravých jedinců způsobí, že se původní signály bolesti utlumí. Proto vás palec začne bolet až několik minut poté, co jste do něj udeřili kladivem. U lidí s depresí nebo traumatizací z dětství jsou však tyto oblasti zpracovávající emoce často zapojeny jinak, což může změnit typ signálů, které vysílají. V důsledku toho se jejich dráhy bolesti aktivují dál. "Protože naše životní zkušenosti nejsou stejné, znamená to, že předchozí problémy, jako je strach, beznaděj nebo bezmoc, mohou vaši bolest vystupňovat do zcela jiné intenzity než tu moji," říká Bannister.

Nociplastická bolest a/nebo centrální senzibilizace se nevyskytuje u všech lidí s chronickou bolestí

"Fibromyalgie je pro ni typickým příkladem, ale prvky fibromyalgie se objevují i u jiných onemocnění, například u bolestí zad," říká Clauw. "Pravděpodobně 40 až 50 % lidí s bolestmi zad má ve skutečnosti něco mnohem podobnějšího fibromyalgii než problém v zádech a 70 až 80 % lidí se syndromem bolesti močového měchýře má ve skutečnosti spíše fenotyp fibromyalgie, kdy sice mají bolesti v močovém měchýři, ale mají bolesti i jinde.´´ "Myslíme si, že u postinfekčních syndromů nebo po dopravní nehodě se každý člověk potýká s určitým stupněm "fibromyalgie". A ta pak vzplane tím, že dostanete Covid, nebo tím, že jste v nemocnici, kde špatně spíte a jste týdny nebo měsíce neaktivní. Cokoli, co jste v životě dělali a co všechno ji drželo na uzdě, se zhroutí."

Po COVID-19 dochází u fibromyalgiků k velkému zhoršení

U 55leté Vicky Naylorové, zdravotní sestry z Wiganu ve Velké Británii, se fibromyalgie rozbujela po akutním císařském řezu před 11 lety, ale díky kombinaci plavání, jógy a léků se jí podařilo dostat příznaky pod kontrolu. "Zhoršovalo se to, jen když jsem měla nějakou nemoc nebo jsem byla ve velkém stresu. Byla jsem velmi ztuhlá, bolely mě klouby a spoušťové body [citlivá místa po těle] a bolela mě hlava, ale vždy jsem je dokázala dostat pod kontrolu a vypořádat se s nimi," říká. "Nikdy jsem nevynechala jediný den v práci." Pak se u ní v březnu 2020 objevil Covid-19. Její počáteční příznaky byly závažné - horečka, dušnost a kašel tak silný, že ztratila hlas - ačkoli nikdy nebyla hospitalizována. Ale jak se týdny měnily v měsíce, začala pociťovat spoustu dalších příznaků, včetně nesnesitelných bolestí. "Je to mimo stupnici bolesti," říká. " Mám to v nohách - některé dny je tak špatné, že nemohu snést obuté boty. Mám to v kolenou, ve špičkách nohou, zejména v pravém kyčelním kloubu, v loktech, ramenou, krku - prostě všude.''
Naylor není jedinou osobou, která po prodělaném Covidu-19 zažívá trvalé bolesti. Ve studii Arendt-Nielsenová spolu s profesorem Césarem Fernándezem De Las Peñasem z Univerzity Rey Juan Carlos v Madridu a jeho kolegy hodnotila více než 1 100 lidí, kteří byli s virem hospitalizováni sedm měsíců poté, co se u nich poprvé objevily příznaky. "Zjistili jsme, že přibližně u 70 % z nich se objevily dva až tři přetrvávající příznaky a u 40 % z nich se objevila bolest související s pohybovým aparátem," říká. "Také pokud jste měli problémy s bolestmi pohybového aparátu před infekcí, pak o sedm měsíců později je velká pravděpodobnost, že se u vás objeví silnější bolesti pohybového aparátu. Pacienti, kteří měli problémy s muskuloskeletálními bolestmi před infekcí, měli také větší předpoklad, že budou mít během hospitalizace myalgie (svalové bolesti). "Zatím nevíme jak dlouho budou trvat následky po prodělaném Covidu. Vzhledem k tomu, že chronickou bolestí již celosvětově trpí přibližně každý pátý dospělý člověk, doufáme, že stavy po Covidu tuto celosvětovou zátěž nezvýší, protože již nyní existuje mnoho překážek, které musí tato zranitelná populace s chronickou bolestí překonat, když hledá optimální léčbu."
V samostatné studii neurologové z univerzitní nemocnice Vall d'Hebron v Barceloně zjistili, že téměř dvě pětiny pacientů s Covidem, které vyšetřili na oddělení úrazové ambulance a pohotovosti, pociťovaly "přetrvávající a invalidizující každodenní bolesti hlavy" i po šesti týdnech.

Covid může vyvolávat chronickou bolest různými mechanismy

Přetrvávající zánět vyvolaný reakcí imunitního systému na virus by mohl stimulovat receptory bolesti v různých tkáních. "Imunitní buňky vytvářejí věci, které nervy nemají rády, a tak by se nervy mohly stát senzitivními," říká Dr. Franziska Denk, výzkumnice bolesti na King's College London. Receptor Ace2, na který se Sars-CoV-2 váže, je také exprimován v senzorických neuronech. "To je špatná zpráva, protože by se mohlo stát, že stejně jako mnoho jiných virů může poškodit smyslové neurony," říká Denk.

U některých lidí bude toto poškození nervů nebo tkání jediným zdrojem bolesti. "Bude mnoho lidí, kteří budou mít nociplastickou bolest překrytou touto bolestí," říká Clauw.

Nedostatek informací vede k neposkytnutí odpovídající léčby

Naše zdravotní systémy jsou bohužel špatně vybaveny pro léčbu chronické bolesti - a zejména pro pacienty s chronickými překrývajícími se bolestivými stavy. Stejně jako mnoho pacientů s chronickou bolestí užívá Kalinowski několik léků, aby přežila den. Přijít na to, které z nich ji pomáhají, trvalo roky. "Mnoho lidí to popisuje jako snahu projít bludištěm," říká Veasley. "Je to takový experiment pokus-omyl, kdy se nejprve snažíte najít někoho, kdo se vyzná byť jen v jednom z těchto stavů, natož v jejich vzájemném překrývání nebo propojování. Dokonce ani potom nemáme skutečnou představu o tom, jaká léčba nebo terapie u kterých pacientů funguje."
Přestože odborníci na bolest existenci centrální senzibilizace připustili, rodinní lékaři o ní vědí méně, což znamená, že mohou pacientovu bolest odmítnout, pokud neexistuje žádná zjevná abnormalita nebo zranění. "Považuji za děsivé pomyšlení, že každý, kdo si byl u svého praktického lékaře stěžovat na bolest, byl poslán bez pomoci domů," říká Bannister.
Neexistuje ani žádný běžně dostupný test, kterým by lékaři mohli určit, zda je něčí bolest důsledkem centrální senzibilizace, či nikoli. "Neexistuje žádný biomarker, který by člověku umožnil obrátit se na svého praktického lékaře a říct: 'Víte, tohle je důkaz, že nejsem hysterický nebo si nevymýšlím,'" říká Bannister.

Dávat fibromyalgikům opioidy je jako přilévat petrolej do ohně

Jedním z problémů, který vyplývá z tohoto špatného lékařského porozumění chronické bolesti, je nadměrné předepisování opioidních léků. Opioidy jsou sice účinné při tlumení krátkodobé silné bolesti nebo bolesti při rakovině, ale jsou vysoce návykové a jen v USA na ně každoročně zemře při náhodném předávkování asi 50 000 lidí. Mohou také zhoršovat chronickou bolest. Opioidy totiž poskytují úlevu tím, že blokují receptory bolesti, ale vaše tělo reaguje zvýšením počtu receptorů bolesti, což znamená, že potřebujete vyšší dávky, abyste dosáhli stejné úlevy. U chronických bolestivých stavů, jako je fibromyalgie, lidé již produkují přirozené opioidy zvané endorfiny, které se vážou na stejné receptory. "Dávat jim opioidy je jako přilévat petrolej do ohně," říká Clauw.

Bolest je nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo se mu podobající

Dobrou zprávou je, že se přístup k chronické bolesti mění, i když širší lékařské obci může chvíli trvat, než to dokáže vstřebat. V červenci 2020 IASP aktualizovala svou definici bolesti tak, aby zahrnovala nociplastickou bolest - bolest vznikající bez zjevného zranění. Nově se v ní uvádí, že bolest je "nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo se mu podobající".

Je třeba respektovat prožívání bolesti člověka

Spolu s revidovanou definicí zveřejnila IASP i soubor doprovodných poznámek: "Jednou z nich bylo, že by se měl respektovat prožitek bolesti," říká Bannister. "Bez ohledu na to, zda si myslíte, že nevypadá, že by ho něco bolelo, nebo že se jen řízl do nohy, tak jak si může stěžovat.''

Pokud by Kalinowski mohla dát ostatním v podobné situaci jedinou radu, pak by to bylo, aby se nevzdávali a v případě potřeby vyhledali alternativní lékařský názor:

"Musíte si věřit, bez ohledu na to, co říká lékař, a pokračovat, dokud nenajdete lékaře, který vám věří - i když nedokáže definovat, co vám je."

Po rozkliknutí odkazu můžete vidět snímek z počítačové tomografie (CT scan) laterální lebky, kde je vidět jak dlouhodobá aktivace tělesných drah bolesti může vést ke změnám v mozku a míše. A také vysvětlující video proč fibromyalgiky trápí bolesti u kterého lze nastavit české titulky: Co je chronická bolest a jak funguje?
https://www.theguardian.com/.../sufferers-of-chronic-pain...

Informace zmiňované v článku:

Zpět

Menu