V Praze dne 27.5. 2010

Ref.: MUDr. Helena Sajdlová, MUDr. Markéta Brabcová

čl. 1

Obecné ustanovení

Únavu lze považovat za normální, je-li výsledkem přiměřené denní zátěže ať již duševní nebo tělesné, věku a sociálnímu postavení. Únava jako hlavní (subjektivní) klinický projev chronického únavového stavu musí mít definovaný začátek. Bývá popisována jako těžká, zneschopňující a postihující fyzické a duševní funkce a je přítomna minimálně 6 měsíců, během kterých je přítomna minimálně 50 % času a omezuje 50 % aktivit dle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (ICF).

čl. 2

Etiologie

Etiopatogeneze tohoto stavu je nejasná, obviňovaly se viry (HHV 6, EBV, Coxsackie B, event. jiné enteroviry), bakterie (borelióza), protozoa (toxoplasmóza), vlivy zevního prostředí („ekologická nemoc 20. století“), psychické faktory, imunoregulační poruchy, jejichž etiopatogenetický vztah k rozvoji chronického únavového stavu nebyl jednoznačně potvrzen. Predisposice hraje pravděpodobně významnou roli.

čl. 3

Stanovení diagnózy

Ke stanovení diagnózy chronického únavového stavu je možno přistoupit teprve po vyloučení somatické či mentální příčiny únavy. Ke stanovení diagnózy chronického únavového stavu je nutno prokázat, na základě pečlivé anamnézy a fyzikálního vyšetření, existenci definovaných kritérií, dvou velkých a více než poloviny malých subjektivních a objektivních (fyzikálních) kritérií.

Rozvinutí chronického únavového stavu nejčastěji předchází výskyt infekce.

Velká kritéria:

• nově vzniklá únava, perzistující či recidivující, která není důsledkem tělesné zátěže, neustoupí po odpočinku a vede k omezení denní aktivity o více než 50% a trvá alespoň půl roku (není objektivní symptom)

• anamnestické, fyzikální, laboratorní vyloučení somatické či mentální příčiny včetně maligního, autoimunitního a psychiatrického onemocnění, infekční příčiny, lékové či drogové závislosti apod.

Malá kritéria:

subjektivní - bolesti v krku, povšechná bolest hlavy (jiného typu a rozsahu než míval nemocný dříve), citlivé krční nebo axilární uzliny, nevysvětlitelný povšechný pocit svalové bolesti, myalgie nebo svalový dyskomfort, migrující artralgie bez otoku kloubů, poruchy spánku, protrahovaná celková únava s trváním 24 hodin a déle po cvičení, neuropsychické poruchy (deprese, podrážděnost, neschopnost soustředit se, poruchy paměti, fotofobie, skotomy, aj.),náhlý začátek symptomového komplexu.

objektivní (fyzikální) – tj. kritéria trvající alespoň půl roku (pro diagnózu chronického únavového stavu musí být přítomny alespoň dva pozitivní fyzikální nálezy)

• zvýšená teplota axilární 37,0 – 37,9 ºC, teplota nad 38,0ºC – nejde o chronický únavový stav,
• neexsudativní faryngitida,
• drobné, hmatné krční nebo axilární uzliny (uzliny větší než 2 cm svědčí pro jiné onemocnění )

T.č.neexistují laboratorní vyšetření specifická pro stanovení diagnózy chronického únavového stavu. Je nezbytný náročnější diagnostický program směřující k diferenciální diagnóze:

• psychiatrického onemocnění
• chronické toxikománie
• subakutní infekce
• chronického zánětlivého onemocnění
• maligního onemocnění
• autoimunitního a systémového onemocnění
• endokrinní a metabolické poruchy (včetně poruch způsobených nevhodnými stravovacími návyky)
• účelové reakce

Doporučená vyšetření*:

FW, KO+diff., CRP, moč+sed., jaterní testy, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Ca, P, Mg, glykémie, ELFO bílkovin, TSH, RTG hrudníku, EKG (standardní laboratorní vyšetření u všeobecného praktického lékaře či praktického lékaře pro děti a dorost)

Negativní nález = vyšetření směřující k vyloučení chronických a subakutních bakteriálních, virových, plísňových a parazitárních onemocnění

Negativní nález = u žen gynekologické vyšetření

Negativní nález = endokrinologické vyšetření

Negativní nález = neurologické vyšetření

Negativní nález = Základní laboratorní imunologické a alergologické testy, případně podrobnější alergo-imunologické vyšetření dle potíží konkrétního pacienta k potvrzení či vyloučení alergie, autoimunity či jiné imunopatologie.

Negativní nález = psychologické a psychiatrické vyšetření

Negativní nález = viz čl. 4, léčba probíhá od prvních diagnostických kroků

Pozitivní nálezy = další vyšetření směřující k určité diagnóze (týká se kteréhokoli z předchozích kroků)

* Volba doporučených vyšetřovacích postupů musí být zcela na rozhodnutí ošetřujícího lékaře, který se rozhoduje podle anamnestických údajů a objektivního vyšetření. Neznamená to tedy, že všechna vyšetření uvedená jako doporučená musí být provedena.

čl. 4

Léčba

Léčba osob s chronickým únavovým stavem je obtížná, vyžaduje od ošetřujícího lékaře citlivý přístup, trpělivost a psychoterapii.

Léčba je symptomatická. Pacienta je třeba informovat, že je reálná naděje na vyléčení nebo zlepšení jeho snížených pracovních i rekreačních aktivit.

Konečné týmové posouzení diagnózy, terapie i posudkového závěru je nezbytné. Psychiatricko-psychologické sledování je často nezbytné.

čl. 5

Postupové kroky

I. Pacient se obrátí se svými potížemi na svého všeobecného praktického lékaře či praktického lékaře pro děti a dorost, který zajistí základní zdravotnickou dokumentaci – pečlivou anamnézu včetně epidemiologické a sociální (pracovní, rekreační aktivity, sociální zázemí), fyzikální vyšetření, standardní laboratorní vyšetření (viz čl. 3). Pokud na základě těchto vyšetření ošetřující lékař ani za spolupráce ambulantních specialistů nestanoví určitou somatickou diagnózu, odešle pacienta trpícího chronickou únavou na spádové infekční oddělení se sdělením dosavadních výsledků provedených vyšetření

II. Lékař infekčního oddělení provede zevrubné infektologické vyšetření (event. při krátkodobé hospitalizaci 3 – 5 dnů), kterým se pokusí odhalit chronicky probíhající či relabující infekční chorobu jako příčinu chronické únavy. Dle intenzity obtíží vystaví event. pracovní neschopnost, pokud nebyla vystavena všeobecným praktickým lékařem/praktickým lékařem pro děti a dorost již dříve a doporučí nebo upraví symptomatickou terapii. Je nutno počítat až s několikatýdenní prodlevou, než se sumarizují všechny laboratorní nálezy a je možno učinit diagnostický závěr. Pokud nelze stanovit etiologicky objasněnou diagnózu, měl by být pacient krátkodobě hospitalizován na infekčním oddělení spádové krajské nemocnice, či na infekční klinice fakultní nemocnice. Během této hospitalizace jsou provedena také konziliární vyšetření (komplexní neurologické, endokrinologické, imunologické, psychiatrické, hematologické, revmatologické, ergodiagnostické). Konziliární vyšetření jsou indikována podle individuálního klinického obrazu. Základním vodítkem musí být klinický obraz u nemocného.

III. Na základě uvedených vyšetření a postupových kroků (viz. čl. 3 a čl.5 I.-II.), na základě vyloučení všech jiných možných příčin chronického únavového stavu a potvrzení 2 velkých a více než poloviny malých (subjektivních a objektivních) kritérií je možné použít kód MKN-10 G93.3 (kapitola VI - Nemoci nervové soustavy). Je- li však výše uvedeným postupem diagnostikováno dlouho známé a klasicky definované základní onemocnění, pak chronický únavový stav je označen jako sekundární a je nutné, v takovém případě, použít kód patřičného základního onemocnění dle MKN -10.

IV. Po stanovení diagnózy chronický únavový stav informuje ošetřující lékař pacienta o jeho stavu a prognóze, stanoví léčebný režim a vyjádří se rovněž k pracovnímu zařazení, především k zdravotní způsobilosti k práci ve smyslu § 21 zákona č. 20/1966 Sb.. Všechny tyto skutečnosti uvede v propouštěcí zprávě.

V. Protože se jedná o komplikovaný bio-psycho-sociálně podmíněný stav, který nelze vyřešit v rámci jednoho oboru, a který vyžaduje individuální přístup a současně aktivní zapojení pacienta do terapeutického procesu, je vhodné, aby všeobecný praktický lékař/praktický lékař pro děti a dorost předal dobře vyšetřeného pacienta do péče psychosomatického pracoviště s multioborovým týmem. Seznam vhodných zdravotnických zařízení naleznete v následujícím článku.

VI. V rámci dlouhodobé péče o pacienta s chronickým únavovým stavem se doporučuje, aby všeobecný praktický lékař/praktický lékař pro děti a dorost zvážil vhodnost lázeňské léčby, léčebné nebo pracovní rehabilitace. Zařazení k pracovní rehabilitaci upravuje § 69, odstavec 5 zákona 435/2004 Sb., o zaměstnanosti. Za optimální se považuje, u pacientů s chronickým únavovým stavem, posouzení ergodiagnostické a klasifikace dle ICF v rehabilitačním centru.

VII. Pokud je zřejmé, že se pracovní schopnost osoby trpící chronickým únavovým stavem během jednoroční podpůrčí doby neobnoví, a to i k jinému než dosavadnímu zaměstnání, všeobecný praktický lékař informuje pacienta o možnosti podat žádost o invalidní důchod. Posuzování zdravotního stavu a výdělečné/pracovní schopnosti pro účely důchodového pojištění je upraveno zvláštními předpisy.

VIII. Všeobecný praktický lékař pro účely posouzení invalidity, doloží orgánu sociálního zabezpečení výsledky funkčních vyšetření zdravotního stavu pacienta.