Neuroleptika

24.10.2010 20:17

Látky, které mají při dlouhodobém podávání schopnost potlačovat psychotické symptomy (především halucinace a bludy) u schizofrenie, schizoafektivních psychóz a manické fáze maniodepresivní psychózy. Látky jednotlivých chemických skupin se od sebe liší nejen intenzitou účinku, ale i farmakodynamickými vlastnostmi.

Po jednorázovém podání neuroleptik se pozo­ruje zvláštní stav zklidnění, který se označuje jako neuroleptický syn­drom.

Antipsychotické účinky všech neuroleptik se však projevují až po jejich několikatýdenním podávání, což svědčí o adaptačních změnách v transdukčních systémech, které jsou pravděpodobně vlastním mechanismem zodpovědným za zlepšení psychického stavu pacienta.

Kromě zklidnění a antipsychotických účinků mají neuro­leptika účinky antiemetické, ovlivňují endokrinní systém a potencují účinky centrálně tlumivých látek (pravděpodobně svým vlivem na retikulární formaci).

Neuroleptika mají celou řadu účinků, ale i nežá­doucích účinků.

Hlavními indikacemi podávání neuroleptik jsou psychózy (schizo­frenie).

Dále se užívají v anesteziologii (k neuroleptanalgézii), jako antiemetika a vzácněji v jiných lékařských oborech.

Tradiční (klasická) neuroleptika:

Fenothiaziny jsou kromě reserpinu nejdéle známými neurolepti­ky.

• Chlorpromazin je klasické a základní neuroleptikum, které slouží jako referenční látka pro srovnávání s dalšími neuroleptiky. Je indi­kován u všech akutních psychóz, kromě depresí. Má mohutné tlumivé účinky.
• Levoproma­zin má vystupňované působení sedativní a analgetické.Dále se užívá jako silné a dlouhodobé hypnotikum, při terapii neuralgie trigeminu a jako pomocný lék anal­getické terapie rakovinných onemocnění.
• Thioridazin je vhodný pro ambulantní praxi a pro udržovací dlouhodobou léčbu (malý útlum i extrapyramidový syndrom, malá hepatotoxicita).
• Prochlorperazin, trifluoperazin, perfenazin a periciazin (vhodné i u dětí) jsou incizivní neuroleptika s malými tlumivými účinky, které však při dlouhodobém podávání vyšších dávek vedou k výraznému parkinsonskému syndromu.
• Flufenazin dekanoát (flufenazini decanoas) je neuroleptikum s dlouhodobými účinky, které se užívá jako depotní přípravek.
• Thioproperazin vede k nejsilnějšímu parkinsonskému syndromu a tudíž je užíván jen ojediněle.

Thioxanteny mají silné sedativní účinky.

• Chlorprothi­xen, který má nižší účinky (ale i nežádoucí) než většina fenothiazinů. Má příznivý vliv i na deprese a úzkost.
• Flupentixol je incizivní neuroleptikum se silným antipsychotickým působením a s nízkými nežádoucími účinky. Je vhodný jak pro akut­ní, tak chronické fáze schizofrenie. 
• Zuclopentixol a zuclopentixol dekanoát jsou látky s vyšším seda­tivním účinkem než má flupentixol, a proto se užívají u schizofrenií i jiných psychóz, zvláště jsou-li spojeny s agitovaností a agresivitou.
• Klopentixol (clopenthixolum) má obdobné účinky i užití jako předchozí látky.

Dibenzothiepiny:

• Oxyprotepin , podobně jako již neužívaný klo­rotepin, má kombinované sedativní a incizivní účinky.

Butyrofenony a difenylbutylpiperidiny:

Obě skupiny představují silná incizivní neeuroleptika, která vyvolávají také silné par­kinsonské nežádoucí příznaky.

Patří mezi základní neuroleptika pro léčbu akutních i chronických psychóz. Butyrofenony se také používají k neuroleptanalgézii. Difenylbutylpiperidiny mají oproti butyrofenonům o jeden fluoridem substituovaný fenyl navíc; mají proto poma­lejší metabolismus, a tím i dlouhodobější účinky než butyrofenony.

• Haloperidol je první butyrofenonový preparát zavedený do psy­chiatrie.

Nyní patří mezi nejlepší neuroleptika; hodí se dobře i pro udržovací terapii a je dobře snášen starými lidmi, protože velmi málo působí na vegetativní nervový systém.

• Trifl uperidol a melperon, který má velmi krátké účinky (má proto menší extrapyramidové, ale i anticholinergní účinky, téměř neovlivňuje kardiovaskulární funkce a hodí se dobře pro léčbu starých a so­maticky nemocných pacientů).
• Droperidol (dehydrobenzperidolum, droperidolum) je derivát se silnějšími a kratšími účinky než haloperidol. Zklidňuje a působí an­tiemeticky. Používá se v předoperační přípravě, a spolu s fentanylem k neuroleptanalgézii.
• Pimozid (má dlouhodobý efekt a používá se i u hypochondrických bludů).
• Fluspirilen (jen pro injekční použití při udržovací léčbě).
• Penfluridol (podává se 1× týdně, má prodloužený účinek a působí silně antihalucinogenně a antidelirantně).

Alkaloidy rauwolfie:

• Reserpin patří spolu s chlorpromazinem k prvním objeveným neuroleptikům. Svým nepřímým sympatolytic­kým účinkem působí hypotenzivně, a proto byl podáván jako anti­hypertenzivum.

Dnes se již prakticky nepoužívá, protože vyvolává těžké deprese se suicidálními tendencemi.

Atypická neuroleptika

Představují skupinu látek, která se od běžných neuroleptik vyznačuje tím, že působí i proti tzv. negativním příznakům schizofrenie a jsou účinná i u řady onemocnění rezistent­ních na léčbu běžnými neuroleptiky. Nevedou k extrapyramidovým účinkům a minimálně stimulují sekreci prolaktinu.

• Klozapin (clozapinum) je atypické neuro­leptikum patřící do skupiny MARTA, protože inhibuje celou řadu receptorů pro neurotransmitery.  Díky selektivní blokádě D 2 (a také D 4 ) receptorů v mezolimbickém systému vyvolává jen malé extra­pyramidové příznaky. Vyvolává výrazné vegetativní poruchy, ale je účinný i u řady rezistentních psychotických pacientů. Pro fatálně probíhající agranulocytózy je jeho podávání regulováno zvláštními předpisy.
• Olanzapin je další látka patřící do skupiny MARTA. Má sedativ­ní a anticholinergní účinky, působí jak na pozitivní, tak negativní příznaky schizofrenie. Kromě ospalosti způsobuje přibývání na váze pacientů.
• Quentiapin ovlivňuje kromě dopaminergních receptorů i 5–HT 2 receptory.Vyvolává jen malé extrapyramidové příznaky.

Benzizoxazoly:

Serotonin-dopaminová antipsychotika (SDA). Představují novou skupinu farmak. Blokádou dopaminergní D 2 hyperaktivity potlačují bludy, halucinace, agitovanost a agresivitu. Netlumí však tyto re­ceptory v bazálních gangliích a proto nevyvolávají extrapyramidové příznaky. Blokádou serotoninové hyperaktivity dochází k potlačování negativních symptomů schizofrenie.

• Hlavními představiteli jsou risperidon a olanzepin (má anticholinergní účinky); jejich užívání nezhoršuje kognitivní funkce.
• Sertindol byl dočasně vyřazen z terapie pro vyvolávání maligních arytmií.
• Zotepin (ZOLEP­TIL) a ziprasidon. Látky této skupiny jsou dobře tolerovány, působí i u schizofreniků rezistentních na klasická neuroleptika; u risperido­nu se popisuje příznivý efekt na kognitivní funkce. Oproti klozapinu nevyvolávají poruchy krvetvorby.

Substituované benzamidy:

mají silné anti-D 2 účinky

• sulpirid (je velice dobře snášen a je účinný i u psy­chosomatických obtíží, obsedantních neuróz apod.)
• amisulprid (má rychlý nástup účinku a silné antihalucinogenní účinky při slabých nežádoucích účincích)
• Tiaprid (má nízkou afinitu k D 1 receptorům). Používá se k léčbě agresivního a agitovaného chování, zvláště při deliriu tremens a jiných projevech chronického alkoholismu. Lze ho použít i v různých neurologických indikacích a při jinak nezvládnu­telných bolestech hlavy.

Karbazolony (inhibitory serotoninových receptorů)

• Ondan­setron. Je vysoce selektivní antagonista 5–HT 3 receptorů, který je především užíván jako nejúčinnější antiemetikum u onkologických pacientů léčených cytostatiky a radioterapií. Jeho antipsychotické působení se zakládá na skutečnosti, že 5–HT 3 receptory se podílejí na excitaci a zvýšené aktivitě neuronů v mezolimbickém systému.
• Ritanserin je selektivním blokátorem 5–HT 2 receptorů, jejichž funkcí je snížení až blokáda aktivity neuronů v prefrontálním kortexu. Jako jedna z mála látek příznivě ovlivňuje psychomotorickou instabilitu, autismus a poruchy koncentrace u dětí s mentální retardací. 

Další atypická neuroleptika:

• Tergurid, který je polosyntetickým derivátem námelových alkaloidů. Je to smíšený agonista/antagonista dopaminergních receptorů, což vede k příznivému ovlivnění negativní symptomatologie u schizofrenie a zároveň i ke zmírnění extrapyramidových příznaků a chro nických (tardivních) dyskinéz při léčbě neuroleptiky. Mimoto inhibuje sekreci prolaktinu a patologicky zvýšenou sekreci růstového hormonu.

Použití atypických neuroleptik:

Atypická neuroleptika (antipsychotika) mají výrazný antipsycho­tický účinek při velmi nízkém výskytu nežádoucích neurologických účinků; rovněž nezvyšují ani sekreci ani vyplavování prolaktinu. Kromě původně zavedených atypických neuroleptik (sulpirid, klozapin) se v poslední době používají především látky spadající do skupin označovaných jako SDA a MARTA (viz výše). Jsou především cenné pro léčbu negativních příznaků schizofrenie, a dále představují naději pro zhruba 10–30 % schizofreniků, kteří jsou rezistentní na klasická neuroleptika. Podávání atypických neuroleptik představuje nyní první volbu při léčbě nově diagnostikovaných schizofrenních epizod. Atypická neuroleptika však nemohou zcela nahradit tradiční neuroleptika pro nedostatečný efekt u některých pacientů, pro závažné nežádoucí účinky nebo pro vysokou cenu léku. Zavádění dalších látek s atypickými účinky je oprávněné, pro­tože tyto látky rozšiřují naše terapeutické možnosti.

Neuroleptanalgézie

Pro navození neuroleptanalgézie se používají především krátkodobě působící butyrofenony (např. droperidol), které se kombinují se silnými a krátkodobě působícími opiodními analgetiky (např. fen­tanyl aj.).