Neurostimulační metody
Účinný pomocník v léčbě chronické bolesti.
Další možnost pro léčbu fibromyalgického syndromu.
Vědci teprve tuší jak mozek funguje. Dokáží rozpoznat jednotlivé neurony, nicméně komplexnost mozkové aktivity tvoří právě komplexnost neuronových sítí - a tam se zatím nedostává technologie. Jednou z nových metod pro zkoumání sítí neuronů je optogenetika. Je založená na sledování proteinu v neuronech, který fosforeskuje při jejich aktivitě. Ovšem do hlubokých vrstev se s ní nedostanou. V léčbě bolesti nebylo za posledních 30 let vynalezeno nové analgetikum. Progres je v této oblasti pomalý, přesto se objevují například neurostimulační metody, které umožňují alespoň malému množství pacientů zlepšit stav. Není to ale léčba, která by zásadně pomohla a odstranila problémy. MUDr. Jiří Paleček, CSc.
https://eurozpravy.cz/
Mimo léčby analgetiky může pacient se léčit tedy i pomocí dráždění nervové tkáně na více úrovních nervového systému. Tak může docílit ústupu bolesti i u pacientů, jimž nepomáhají léky. Neurostimulací dochází k blokádě přenosu nervových signálů bolesti do mozku či k uvolnění látek bolest tlumících. Principem neurostimulačních metod je elektrická a magnetická stimulace, která míří buď na periferní oblast, nebo na centrální nervový systém.
Pro léčbu bolesti máme k dispozici jak metody invazivní, tak neinvazivní.
1. Invazivní stimulační metody:
PNS – periferní nervová stimulace
ONS – stimulace týlního nervu (nervus occipitalis)
PNFS – stimulace periferní nervové oblasti
SCS – stimulace anterolaterálních a zadních drah míšních
DBS – hluboká mozková stimulace
MCS – stimulace motorické mozkové kůry
Vagová stimulace – stimulace nervus vagus
IVES – stimulace uvnitř močového měchýře
2. Neinvazivní stimulační metody
TENS – transkutánní elektrická nervová stimulace
TES – transkraniální elektrická stimulace
rTMS – repetitivní transkraniální magnetická stimulace
tDCS – transkraniální stimulace stejnosměrným proudem
Periferní nervová stimulace
Metoda se užívá při postižení periferních nervů, hlavně na horní končetině.
Stimulace týlního nervu má nejlepší výsledky u pacientů s okcipitální neuralgií a bolestmi hlavy, které se šíří z oblasti krční páteře (cervikogenní bolesti). Úleva od bolesti se dostaví až u osmdesáti procent pacientů.
Metoda pomáhá též u pacientů s týlní neuralgií po operaci nebo úrazu. Slibné výsledky (zlepšení u 75% pacientů, a to jak frekvence bolestivých atak, tak intenzita bolesti) byly zaznamenány také u syndromu nakupených bolestí hlavy (tzv cluster-headache).
Zatím málo se využívá periferní nervové stimulace tibiálního nervu (umístěného na vnitřní straně holeně) a pánevního nervu pro léčbu neztišitelné pánevní a perineální (v oblasti hráze) bolesti. Tato technika se také využívá k léčbě hyperaktivního močového měchýře a fekální inkontinence. Její výhodou je relativní jednoduchost.
Také může být pacientovi voperován míšní stimulátor spojený s elektrodou umístěnou pod kůží. Využívá se u pacientů s tříselnou bolestí (inguinální neuralgií) nebo se zbytkovou bolestí dolních zad po operaci páteře při zavedené stimulaci zadních provazců míšních.
Stimulace míchy
Míšní stimulace se podílí nejvíce na léčbě refrakterní anginy pectoris, kritické končetinové ischemie nebo při léčbě bolesti u komplexního regionálního bolestivého syndromu. Využívá se i u chronické bolesti zad a neuropatické bolesti.
Stimulace motorické mozkové kůry
Tato metoda je účinná při léčbě bolesti po cévních mozkových příhodách, u fantomových a pahýlových bolestí, rovněž i u neuropatické bolesti, bolesti zad a dalších.
Neinvazivní neurostimulační metody
Kromě invazivních neurostimulačních metod se čím dál víc uplatňují i neinvazivní neurostimulační metody.
Jednoduchou a poměrně málo využívanou metodou je transkutánní elektrická nervová stimulace. Má několik pravděpodobných mechanismů účinku úlevy od bolesti. Hypotézy zahrnují účinky na senzitivní nervy, aktivaci endogenního opioidního systému, stimulaci a uvolňování enkefalinů a endorfinů, stimulace rovněž zvyšuje průtok krve v ošetřených oblastech. Stimulace také ovlivňuje kardiovaskulární systém, zvyšuje srdeční frekvenci a snižuje krevní tlak. Mezi časté indikace patří zejména periferní neuropatické bolesti, metoda se testuje u pacientů s bolestmi hrudníku při refrakterní angině pectoris před implantací stimulace anterolaterálních a zadních drah míšních.
V léčbě bolesti se začala používat i další neinvazivní metoda zvaná repetitivně transkraniální magnetické stimulace – jako test pro následnou aplikaci elektrické stimulace mozkové motorické kůry. Ukázalo se, že v některých případech měla i dlouhodobější léčebný efekt pro snížení a někdy úplné odstranění chronické bolesti. Tato neuromodulační metoda používá elektromagnetické cívky umístěné nad hlavou pacienta k indukci elektrických proudových impulsů uvnitř mozkové tkáně, kde moduluje její aktivitu. Jedním z omezení současné technologie je, že nepůsobí na hlubší struktury mozku, ale na druhou stranu se významně podílí na změně vnímání bolesti.
Jedna z neinvazivních metod, které nacházejí stále širší uplatnění v léčbě bolesti - transkraniální stimulace stejnosměrným proudem. Tato metoda se stále více uplatňuje v léčbě chronické bolesti. Stimulace primární motorické kůry je účinnou léčbou pro farmakorezistentní fantomovou bolest. Jednou z možných hypotéz může být deaktivace předního cingulárního kortexu, které mohou synergicky přispět k dlouhodobé úlevě od farmakorezistentní deaferentační bolesti.
Studie s využitím zobrazovacích metod ukázaly, že stimulace ovlivňuje nejen elektrochemické změny mozku, ale reorganizuje mozkovou kůru a další oblasti mozku, které se účastní při chronické bolesti.
Na základě časového průběhu elektrického proudu ještě rozlišujeme transkraniální stimulaci stejnosměrným proudem, střídavým proudem, náhodným zvukovým podnětem a transkraniální pulsní proudovou stimulaci.
Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem používá systém katody a anody, které se přiloží na hlavu a nízkým proudem se stimuluje přímo na povrchu lebky. Aplikovaný proud způsobuje většinu změn přímo pod elektrodami: pod katodou snižuje dráždivost kortikálních neuronů, pod anodou je efekt opačný. Tato metoda se ukazuje slibnou v léčbě chronické bolesti, stejně jako pro léčbu pacientů s neuropsychiatrickými onemocnění a jinými neurologickými poruchami.
V České republice se provádějí neuromodulace v šesti neuromodulačních centrech (FN Motol, Všeobecná fakultní nemocnice, Ústřední vojenská nemocnice, nemocnice Na Homolce, nemocnice U sv. Anny, FN Plzeň). Stimulace mozkové kůry se provádí ve VFN-ÚVN Praha, repetetivní transkraniální magnetická stimulace ve spolupráci s VFN Praha a Psychiatrickým centrem Praha.
Transkutánní elektrická nervová stimulace se provádí běžně v ambulancích bolesti, transkraniální stimulace stejnosměrným proudem se zatím nepraktikuje. V budoucnu se jistě rozšíří zejména neivazivní neurostimulační metody. Výzkum se zaměřuje na přesné stanovení stimulačních parametrů při jednotlivých onemocněních a hledání možnosti co nejdelšího efektu úlevy od bolesti. Doc. MUDr. Jitka Fricová, PhD.
https://vesmir.cz/cz/
Léčba pomocí transkraniální stimulace stejnosměrným proudem - tDCS
je jednou z metod biologické léčby, která se dostává do popředí klinického i výzkumného zájmu. Jedním z mechanizmů účinku je podprahová modifikace vzniku elektrického potenciálu v neuronech, avšak efekt se neomezuje pouze na samotné nervové buňky. Metoda je ekonomicky nenáročná, ale její správné provedení vyžaduje určitě praktické dovednosti. V rámci současných poznatků je prokázána účinnost tDCS v léčbě nerezistentní depresivní poruchy, bažení a fibromyalgie, s menší silou také u chronické neuropatické bolesti při lézích míšních. Za svoji oblibu vděčí velmi příznivému profilu nežádoucích účinků a nízké pořizovací ceně, která by v budoucnu mohla umožnit pořízení přístroje samotnými pacienty a následnou stimulaci v domácích podmínkách. Léčba vede ke zlepšení na vizuální analogové škále (VAS) až o 58 % oproti stavu před stimulací, a to až po dobu 2 měsíců, což prokazatelně zlepšuje i kvalitu života. Předpokládá se, že během několika let se bude léčba doporučovat i pro schizofrenii, perzistující verbálně auditivní halucinace a chronické neuropatické bolesti. Nežádoucí účinky jsou velmi mírné a jedná se proto o potenciálně ideální způsob domácí léčby pacientů s neuropsychiatrickými onemocněními. Užití metody dosud není v ČR hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění (na rozdíl od rTMS či elektrokonvulzivní terapie) a jedná se prozatím o ryze experimentální metodu, což se vzhledem k rostoucímu množství dat o účinnosti může v budoucnu změnit. https://
https://
Stejnosměrný proud má vliv i na gliové buňky. Ty tvoří přes 50 % všech buněk CNS a jejich vliv na modulaci neurotransmise, regulaci homeostázy a krevního zásobení kortikálních regionů byl v minulosti podrobně popisován.
Repetitivní transkraniální magnetická stimulace - rTMS
Repetitivní transkraniální magnetická stimulace znamená opakovanou aktivaci postižené mozkové kůry pulzním magnetickým polem. K hlavě se přiloží malá cívka, kterou prochází elektrický proud. V místě, kde přiložíme cívku k hlavě, se stahují svaly a zároveň se aktivuje mozek. Tato terapie není bolestivá, ale lze říci, že čím větší je intenzita a frekvence stimulace, tím spíš je nepříjemná. K výhodám rTMS patří, že při ní není nutné podávat narkózu, nemá nepříznivý vliv na paměť a pacient může hned po zákroku odejít domů.
Transkutánní elektrická nervová stimulace - TENS
Léčba je založena na předávání slabých elektrických impulsů skrz kůži k podkožním nervovým receptorům. Kontakt s podkožím je zajištěn pomocí elektrod. TENS elektrody jsou většinou umístěny okolo bolestivé oblasti či přímo na bolestivé místo nebo na akupunkturní body. TENS impulsy pomáhají tělu v tvorbě vlastních látek proti bolesti. TENS jednotka neposkytuje přímý lék na problémy, které jsou odpovědné za bolesti, ale významně zmírní vnímání této bolesti. Tělu také pomůže stimulovat tvorbu řady vlastních nejrůznějších látek, které pomáhají v léčebném procesu.
Prospěšnost TENS u FM prokázala řada studií, pacienti si ji chválí, zvláště TENS - BÜRST proudy, které jsou součástí rehabilitační léčby či si přístroje kupují domů. https://
K tlumení akutní a chronické bolesti se TENS používá teké u: Revmatoidní artritida, Artróza jednoho nebo více kloubů, Ankylozující spondylitida (Bechtěrevova nemoc), Poranění krční páteře, krční spondylitida, Problémy v oblasti zad (poranění obratlů, vyhřezlé ploténky), spondylitida, Osteoporéza, Ischias (zánět sedacího nervu), Fibrozitida (myofasciální syndrom), Akutní podvrtnutí (sportovní, pracovní úrazy), Migréna a bolesti hlavy, Menstruační problémy, Bolesti periferních nervů a neuropatie z různých příčin, Herpetická onemocnění (pásový opar), Pooperační neuralgie, bolest zjizvené tkáně, Nádorová onemocnění, Nevolnosti a zvracení, Únavové bolesti končetin (např. po sportovních či jiných fyzických výkonech), Zánět šlach (burzitida), Fantomová bolest amputované končetiny.
Mimo přístrojů s elektrodami se také vyrábějí např. ponožky pro léčbu revmatických a artritických bolestí, špatném krevním oběhu, při sportovních úrazech, pooperačních bolestech, při podvrtnutí a dalších nemocech končetin. Nebo rukavice vhodné pro artritidy, RSI a syndrom karpálního tunelu aj. https://d-zdravi.cz/cs/
Fibromyalgie patří k nejčastějším bolestivým stavům, které jsou indikovány ke stimulaci v České republice.
https://
https://www.tigis.cz/
www.facebook.com/fibromyalgik/photos/a.762146857453873/820654901603068/?type=3&theater