Neuropatická bolest je častým příznakem řady onemocnění nervového systému a přetrvává velmi dlouho
Vzniká důsledkem poškození či onemocnění postihujícího somatosenzitivní systém, patří mezi obtížně léčitelná onemocnění zejména v chronické fázi. Je často asociovaná s poruchami spánku, depresí a úzkostí. Může vést ke vzniku chronického bolestivého syndromu, výrazně zhoršuje kvalitu života nemocných, bývá i motorický či senzitivní deficit, každý nemocný musí být léčen individuálně.
Mezi základní zásady léčby neuropatických bolestí patří:
- Stanovit správnou diagnózu.
- Začít léčit brzy účinnými medikamenty.
- Podávat léky v dostatečné dávce.
Pro optimální léčbu je někdy vhodné použít kombinace léků s různými mechanizmy i místy působení v nervovém systému.
Na začátku každé neuropatické bolesti je nějaké poškození nervu - periferního nebo centrálního. Mechanismy poškození jsou různé - metabolické, traumatické, toxické, infekční apod. Některé procesy neuropatické bolesti jsou shodné se zánětlivou bolestí. Neuropatickou bolest lze podle klinického projevu rozdělit na na stimulu nezávislou bolest a na stimulu závislou bolest.
Bolest může být bodavá, palčivá, řezavá, ostrá, pichlavá, tupá, hluboká apod. Má měnlivý charakter. Může být trvalá, ale i záchvatovitá. Často se zvyšuje při pohybu postiženou končetinou. Na stimulu nezávislá bolest je pálivá, řezavá. Velký vliv má psychická zátěž.
Současné poznatky potvrzují efekt interdisciplinárního přístupu k nemocným s neuropatickou bolestí obnovou jejich psychosociálních funkcí a snížením pracovní neschopnosti
Poškození tenkých myelinizovaných a nemyelinizovaných nervových vláken způsobuje patologii malých vláken v kůži po celém těle a/nebo v očích. Je spojena s příznaky necitlivosti, brnění, pálení. Vyskytuje se u bolestivých stavů, jako je neuropatie malých vláken (SFN), fibromyalgie, ME/CFS, POTS, dlouhý COVID. www.healthrising.org/blog/2022/01/02/core-chronic-fatigue-fibromyalgia-long-covid-postural-orthostatic-tachycardia-eds-mcas/
Fibromyalgie není neuropatie malých vláken, má odlišné patomechanismy senzibilizace malých vláken a především jedná se o stav nociplastické bolesti
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33675632/
fibromyalgik.webnode.cz/news/prispeji-cesti-vedci-k-diagnostice-a-lecbe-fibromyalgie/
Nuropatie malých vláken (SFN) - histopatologická degenerace zakončení malých nervových vláken, poškození periferních nervů, včetně poškození malých myelinizovaných vláken A delta a nemyelinovaných C vláken. Jedná se o invalidizující a podceňovaný syndrom, který způsobuje vysokou morbiditu s nepříjemnými symptomy a negativním dopadem na kvalitu života. Projevuje se bolestí či poruchou čití (parestezie) na dolních končetinách („burning feet“ syndrom) postižením algické a termické citlivosti, zatímco dotyk a propriocepce (smysl, který nás informuje o poloze těla) mohou zůstat nepostižené.
https://fibromyalgik.webnode.cz/…/temer-50-fibromyalgiku-t…/
https://link.springer.com/artic…/10.1007%2Fs11916-015-0527-7.
Neuropatie malých vláken (SFN) společně s velkou neuropatií, patří do skupiny nemocí známých jako periferní neuropatie. Polyneuropatie je termín používaný pouze v případě, že jde o onemocnění velkých vláken nebo velkých i malých vláken. Termín neuropatie malých vláken zahrnuje pouze onemocnění malých vláken. Mezi tyto vlákna patří málo myelinizovaná a nemyelinizovaná senzorická a autonomní vlákna A delta a C o průměru méně než 7 um. Nalézají se v kůži, periferních nervech a orgánech https://is.muni.cz/publication/806055/cs.
Vlákna A delta, patří mezi vysokoprahové mechanosenzory - citlivé na silné mechanické podněty, předávají zprávy o bolesti a teplotě. Nervová vlákna C jsou nemyelinizovaná, postgangliová vlákna sympatiku, podílejí na vedení informace o bolesti. https://www.wikiskripta.eu/w/Axon
Vlákna A delta slouží k přijímání a předávání informací, které se týkají především akutní bolesti (ostré, okamžité a relativně krátké). Tento typ bolesti může vyplývat z několika klasifikací stimulantů: teplotně indukovaných, mechanických a chemických. Přenášejí studené, tlakové a akutní signály bolesti, a protože jsou tenké (2 až 5 μm v průměru) a myelinované, posílají impulsy rychleji než nemyelinovaná C vlákna, ale pomaleji než jiná, silněji myelinovaná vlákna skupiny A nervů. Jejich rychlosti vedení jsou mírné. https://en.wikipedia.org/wiki/Group_A_nerve_fiber
Jako mnoho polyneuropatií příznaky začínají v delších nervech a postupně útočí na kratší. Symptomy často začínají v rukou a nohou, pak pokračují vzhůru. Obvykle jsou závažnější v končetinách.
Jde o generalizovanou poruchu smyslového nervu se strukturními a funkčními nervovými abnormalitami projevujícími se jako smyslové poruchy - alodynie, pálení, poruchy tepelného čití, znecitlivění, parestézie a hyperestézie. Také se může projevit syndromem neklidných nohou, suchým okem a ústy, gastroenterickými symptomy, problémy s kontrolou močového měchýře, palpitacemi nebo synkopou. Mnoho příznaků se zhoršuje v noci a během odpočinku.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23748113
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29706768
I když jsou neuropatické příznaky u pacientů s fibromyalgií velmi časté, jen zřídka jsou odesíláni na diagnostické testy k potvrzení postižení malých vláken. Přitom odhalení neuropatických příznaků může lékařům pomoci při terapeutickém vedení. www.researchgate.net/publication/349122399_Neuropathic_pain_and_symptoms_of_potential_small-fiber_neuropathy_in_fibromyalgic_patients_A_national_on-line_survey
Pacienti mohou mít prospěch z toho, že jim je diagnostikována SFN, a to i v případě, že není zjištěna žádná základní příčina a dosud není k dispozici žádná specifická léčba. Diagnostika vyžaduje kombinaci typických symptomů, abnormálních neurologických nálezů a nepřítomnost postižení velkých vláken. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21286866
Nedávno byly identifikovány genetické mutace jako možná příčina SFN. Byla navržena klinická diagnostická kritéria, ale neexistuje žádný zlatý standard a každý test má svá omezení. Při běžných neurologických vyšetřeních se nalézají u pacientů s neuropatií malých vláken normální nálezy. Vyšetření nervového vzruchu (NCS) a EMG jsou neúčinné v diagnostice malých neuropatií. Výbavné mohou zůstat myotatické reflexy a normální může být i EMG nález odrážející funkci silně myelinizovaných rychle vedoucích vláken.
Dysfunkci tenkých vláken je možno ověřit testováním prahu termické citlivosti (esteziometr), jejich postižení a zvláště ztrátu i imunohistochemickým znázorněním a kvantifikací volných axonových terminál v epidermis a subepidermis. Velmi často bývají současně postižena i tenká autonomní vlákna, jejichž postižení lze testovat řadou farmakologických, elektrofyziologických a klinických testů. Z diagnostických testů se uplatňují zejména kvantitativní testování senzitivity (QST), kožní biopsie a autonomní testy.
Přístrojově asistované kvantitativní testování senzitivity (QST) se stanovením termických (TPT) a vibračních (VPT) prahů patří v současnosti mezi klíčové metody v diagnostickém algoritmu senzitivních neuropatií.
Přestože pacienti s fibromyalgií mají podobné abnormality kožní biopsie jako pacienti s neuropatií malých vláken, několik studií ukázalo, že pacienti s fibromyalgií mají odlišné senzorické fenotypy než pacienti s neuropatií malých vláken. U pacientů s fibromyalgií chybí senzorická ztráta a běžný je zdravý senzorický fenotyp (Fasolino et al., 2020). Tato zjištění naznačují, že srovnatelné poškození malých vláken utváří různé senzorické fenotypy, a poskytují další podporu důkazům, že patologie malých vláken má pravděpodobně komplexní souvislost s bolestí. https://www.clinexprheumatol.org/article.asp?a=18767
Kvantitativní senzitivní testování (QST)
Tato metodika využívá k vyšetření citlivosti přesně definované a standardizované podněty kvantifikované intenzity. Vyšetření se provádí zejména u bolestivých forem diabetické neuropatie s převážným postižením tenkých vláken A delta + C (small fibre neuropatie). Metodika se zaměřuje na precizní a kvantifikované hodnocení poruch různých modalit citlivosti (taktilní, vibrační, termické, algické) s cílem stanovit poruchu prahu vnímání jednotlivých modalit. To umožňuje detailní fenotypizaci senzitivního profilu pacienta, kvantifikaci terapeutického vlivu medikace na neuropatickou bolest a hodnocení vlivu medikace na jednotlivé komponenty neuropatické bolesti. Vyšetření je časově i finančně náročné, vyžaduje u některých modalit (termické, algické, vibrační čití) přístrojově asistované postupy (např. termotester, bioteziometr, digitální algeziometr). Komplexní protokol QST byl publikovaný v r. 2006 (Rolke, 2006) německou skupinou German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS). V klinické praxi se QST vzhledem k časové a instrumentální náročnosti nerozšířilo a jeho hlavní využití spočívá v experimentálních a klinických studiích, které se zabývají neuropatickou bolestí. V České republice se QST systematicky zabývá pouze jediné pracoviště na Neurologické klinice FN Brno-Bohunice a v rámci programu CEITEC.
Vyšetření intraepidermální hustoty tenkých nervových vláken z kožní biopsie (IENFD. Autonomní testování (HRV, SAVSF, SSR, QSART…). Kvantitativní Sudomotor Axon Reflex Test (QSART) je test autonomní funkce. Vyhodnocuje periferní sympatiku cholinergnhoí nervového systému.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207880
https://webcache.googleusercontent.com/search…
Test kontroly pocení měří reakci autonomních nervů. Během testu acetylcholinem je zavedena iontoforéza do kůže, přímo stimuluje potní žlázy, s měřením objemu vyrobeného potu. U některých pacientů s neuropatií malých vláken je přítomna zvýšená produkce potu.
Biopsie kůže (3 - 5 mm) je nástrojem ke spolehlivému potvrzení diagnózy SFN. Výběr místa odběru biopsie: Obvykle distální část bérce (10 cm nad zevním kotníkem); Pro posouzení postižení závislém na délce axonů („length-dependent“) se používá současný odběr z lýtka a laterální části stehna (20 cm kaudální od spina iliaca ant. sup.). Biopsie se provádí pod lokální anestézií, nevyžaduje šití. Vzorek odebraný během biopsie by měl být 2 mm tlustý pro hodnocení epidermis a povrchu dermis. U pacientů s FM je nižší hustota vláken jak na lýtku, tak na stehnu. Vzorek biopsie se později imunohistochemicky obarví protilátkami proti proteinovému genovému produktu 9.5 (PGP 9.5). Tento protein patří do skupiny ubikvitin hydroláz a je považován za marker pro periferní nervová vlákna a neuroendokrinní buňky. Podle Evropské federace neurologických společností má snížená hustota epidermálních vláken na noze diagnostickou hodnotu s 90% přesností a 82,6% na neuropatii malých vláken.
https://www.neuromuskularni-sekce.cz/…/…/ns2007/02-KON~1.pdfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24719395https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24469976
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25304055
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2976412
Konfokální mikroskopie rohovky (Corneal Confocal Microscopy; CCM) je neinvazivní metoda morfologického vyšetření rohovky umožňující m.j. vizualizaci korneálních nervových vláken, která jsou tenká, málo myelinizovaná či nemyelizovaná. CCM je tedy diagnostická metoda neuropatie tenkých vláken, resp. obecně periferních neuropatií. Jednoduché, bezpečné a spolehlivé vyšetření https://www.medvik.cz/bmc/view.do?gid=1189396. https://fibromyalgik.webnode.cz/…/konfokalni-mikroskopie-r…/
Kombinace parametrů CCM a senzorických testů pro centrální senzibilizaci (práh bolesti reagující na chlad, práh mechanické bolesti, citlivost na mechanické podněty, alodynie) přinesl v podskupině čtyři fenotypy pacientů s fibromyalgií: jedna skupina s normální morfologií rohovky bez a se známkami centrální senzitizace a skupina s abnormálními parametry morfologie rohovky bez a se známkami centrální senzitizace. Polovina testované populace fibromyalgie vykazuje známky patologie malých vláken měřených pomocí CCM. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4804273/
Povědomí o SFN a souvisejících symptomech má velký klinický význam. Opodstatněné jsou pokyny pro vhodné diagnostické zpracování s použitím postupného přístupu zahrnující kombinaci testů. I když není dostupná žádná léčba, pacienti mohou těžit z včasného rozpoznání SFN.
Malá neuropatie může být součástí metabolických, infekčních, zánětlivých, toxických a genetických poruch či bez známé příčiny. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29154979
Poruchy které přispívají k SFN:
- Metabolické poruchy - diabetes mellitus, intolerance glukózy, nedostatek vitaminu B12, hypotyreóza, hyperlipidemie, hypervitaminóza B6, chronické onemocnění ledvin.
- Dysimunita / zánětlivá onemocnění - Sjögrenův syndrom, sarkoidóza, systémový lupus erythematosus, vaskulitida, celiakie.
- Infekční - HIV, hepatitida C, Ebstein-Barr virus, Lymská nemoc, malomocenství.
- Toxické látky a léky - alkohol, antibiotika (metronidazol, nitrofurantoin, linezolid,
- isonizid), protinádorová činidla (bortezomib, platina), antiretrovirová léčiva.
- Genetická onemocnění - Fabryho choroba, familiární amyloidní polyneuropatie (transthyretin), Charcot-Marie-Toothova choroba, amyloidóza.
- V poslední době několik studií naznačilo souvislost mezi SFN a syndromem posturální ortostatické tachykardie, erythromelalgie a Ehlers-Danlosovým syndromem.
- U přibližně 40% pacientů nelze při počátečním vyšetření zjistit žádnou příčinu. Jde o idiopatickou neuropatii. Nedávná studie odhalila dysfunkci konkrétního sodíkového kanálu u pacientů s idiopatickou neuropatií malých vláken.
https://en.wikipedia.org/…/Small_fiber_peripheral_neuropathy.
Možná vás zarazilo, že SFN má jen polovina fibromyalgiků, patrně to bude tím, že dle výzkumů 2/3 fibromyalgiků jsou diagnostikováni mylně a také může jít o jinou příčinu SFN.
https://fibromyalgik.webnode.cz/news/mylna-diagnostika/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25535201
SFN může být odpovědná za mnohé zdravotní potíže fibromyalgiků, ale protože pacienti s podezřením na ní jsou obvykle posíláni spíše k revmatologovi než k neurologovi, je nepravděpodobné, že by tato diagnóza byla v první řadě v mysli lékaře. https://painneck.com/fibromyalgia-patients-small-fiber-pol…/
Lékaři by si měli být vědomi překrývajících se symptomů SFN a fibromyalgie. Koexistence SFN s FM ovlivňuje léčbu i když neexistují žádná přísná doporučení. Přístup k terapii jak SFN, tak fibromyalgie by měl být holistický, vícesměrný, zaměřený na odstranění bolesti, zlepšení nálady a zlepšení fyzické aktivity. Léčba je často obtížná i když je základní příčina identifikována a náležitě léčena. Obvykle je k dispozici pouze symptomatická úleva od zdravotních potíží. Dosud byla fibromyalgie léčena jako vágní porucha s nejasnou patofyziologií a její diagnóza byla založena na subjektivních kritériích. Mnozí fibromyalgici jsou uvězněni v cyklu neúspěšných terapií. Robustnost studií SFN u FM naznačuje, že u některých pacientů je základní složkou léze periferní tkáně. Navíc může být u pacientů s FM snadno detekována neuropatie malých vláken, což činí diagnózu objektivnější.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28639956
https://www.openaccessjournals.com/…/small-fiber-neuropathy…
