Shlukování bolesti

02.01.2022 19:55

Chronická bolest trápí miliony lidí po celém světě ať už jako příznak nebo samostatný zdravotní stav. Prožívání bolesti je složité a osobní. Je obtížné ji sdělit a vyčíslit. Nelze ji posoudit běžným vědeckým testem nebo screeningem. Jediným nástrojem pro hodnocení a monitorování bolesti jsou tělesné mapy, do kterých pacient zakresluje místa bolesti. Lokalizace bolesti a její šíření jsou pro diagnostiku chronické bolesti zásadní spolu s uvedením druhu bolesti, intenzitou, délkou trvání, časovými výkyvy. V posledních letech v mapách bolesti došlo k pokroku – jsou více detailnější, pokrývají další charakteristiky bolesti, přešly z ručně kreslených na digitální.

Lékaři a vědci si povšimli, že určité stavy chronické bolesti se seskupují – shlukují v určitých místech na těle. Dělí pacienty do několika podskupin, které se od sebe významně liší nejen intenzitou, kvalitou, dopadem a průběhem bolesti, ale i fyzickými funkcemi, poruchami nálady a spánku.

 

9 shluků bolesti:

A - bolest zad
B - bolest břicha
C - bolest v dolní části zad vyzařující do stehna
D - bolest horní a dolní části zad
E - bolest krku a ramen
F - bolest dolní části zad vyzařující pod koleno
G - bolest krku, ramen a dolní části zad
H - rozšířená bolest - mírná
I - rozšířená bolest - silná

• Každý shluk je znázorněn na dvou vedle sebe umístěných figurínách - přední a zadní zobrazení těla s liniemi oddělujícími anatomicky odlišných 74 oblastí. Frekvence výběru jednotlivých oblastí v rámci každého shluku je znázorněna tepelnou mapou (rostoucí frekvence bílo-žluto-červené). Průměrná intenzita bolesti od 0 ("žádná bolest") do 10 ("bolest tak silná, jak si jen dokážete představit").

• Příslušnost ke shluku nezávisle předpovídá rozdíly v intenzitě bolesti a hodnocení neuropatické bolesti. Může identifikovat pacienty ohrožené horšími výsledky léčby a odhalit více příčin, které by jinak mohly být považovány za jednu skupinu. Klinické bolestivé syndromy považované za odlišné zdravotní stavy mohou mít společné relevantní rysy, zejména pokud jde o vliv distribuce bolesti na klinicky důležité výsledky.

Fibromyalgie je stav primární chronické široce rozšířené bolesti (shluky H a I) vyskytující se často v souběhu s jinými zdravotními stavy.

Klinická podobnost s fibromyalgií, aniž by se nutně jednalo o komorbidní diagnózu silně ovlivňuje průběh a výsledky pooperační bolesti a mnohočetných syndromů chronické bolesti.

U pacientů, kterým nebyla dříve diagnostikována fibromyalgie vědci zjistili, že chronická rozšířená bolest definovaná dosažením určitého prahového počtu bolestivých oblastí těla je spojena s výrazně horšími celkovými zdravotními výsledky.

 

Shluky bolesti E, G, F

Ačkoli skupiny E, G a F mají podobný celkový počet vybraných oblastí těla, v několika doménách existují mezi nima významné rozdíly. Skupina E (bolest krku a ramen) udává ze všech tří skupin nejmenší bolesti, které nejméně ovlivňují život pacientů a umožňují nejvyšší funkčnost, a přesto pacienti uvádějí větší úzkost než pacienti ze skupiny F (bolest dolní části zad vyzařující pod koleno) a menší depresi a poruchy spánku než G (bolest krku, ramen a dolní části zad). Skupina F (bolest dolní části zad vyzařující pod koleno) měla ze všech tří skupin nejhorší fyzické funkce, ale uváděla méně úzkosti, deprese a poruch spánku než skupiny E a G. Tento příklad ukazuje, že příslušnost ke shluku poskytuje další informace relevantní pro více oblastí hodnocení bolesti.

Shluky bolesti A, C, F

Hierarchický přístup ke shlukování odráží několik klinicky relevantních scénářů. V klinické praxi je rozlišení bederní radikulární bolesti vyzařující pod koleno od neradikulární bolesti zad důležité pro rozhodování o léčbě, například pro nasazení léků na neuropatickou bolest nebo zvažování epidurálních steroidních injekcí.
Tento běžný diagnostický problém pro lékaře odrážejí tři shluky: A (bolest zad), C (bolest v dolní části zad vyzařující do stehna), F (bolest dolní části zad vyzařující pod koleno), které se významně liší v hodnocení neuropatické bolesti měřené pomocí PainDetect (screeningový dotazník pro rozpoznání neuropatických bolestí. https://www.neuromuskularni-sekce.cz/.../21-Pain-Detect...)
Průměrné skóre PainDetect pro skupinu A bylo 10, což znamená, že se nejedná o neuropatickou bolest. U pacientů skupiny F byl průměrný PainDetect 17, což se blíží hraniční hodnotě 19 pro neuropatickou bolest. Skupina C měla průměrné skóre PainDetect 13, které je hodnoceno jako "nejasné" při rozlišování neuropatické a NEneuropatické bolesti.
Skóre PainDetect bylo nejvyšší u skupin s rozšířenou bolestí H a I (fibromyalgie). To poukazuje na omezení použití nástroje PainDetect. Samotné vysoké skóre PainDetect by nemělo být ztotožňováno s diagnostikou neuropatické bolesti.

Shluky bolesti H, I

Široce rozšířená bolest byla identifikována také pomocí hierarchického shlukování. Dělila se na H - mírnou (fibromyalgik začátečník) a I silnou (fibromyalgik pokročilý). Pacienti podskupiny I (rozšířená bolest – silná) uváděli větší intenzitu bolesti, více bolestivých oblastí těla, horší fyzické funkce, větší interference bolesti a větší úzkost, depresi a poruchy spánku než H (rozšířená bolest – mírná). U silné rozšířené bolesti je také nižší šance na pozitivní odpověď na léčbu ve srovnání s lidmi s mírnou rozšířenou bolestí. To odpovídá předchozím zjištěním - větší rozsah bolesti je spojen s horší bolestí a klinicky významnými výsledky léčby. Šance na zlepšení je jak u silné, tak mírné rozšířené bolesti nízká ve srovnání s ostatními shluky. Identifikace rozšířené bolesti pomocí tělesných map a odhalení podskupiny (shluku) poskytuje lékaři další informace a umožňuje rychlé nalezení pacientů s nejvyšším rizikem (I- rozšířená bolest silná ) v rušných podmínkách klinické praxe, například v primární péči nebo ortopedických ordinacích.

Důležitou podskupinou pacientů je skupina G (bolest krku, ramen a dolní části zad), která má nejhorší šance na zlepšení výsledků hodnocených pacientem při následném sledování. Tato skupina má podobný celkový počet vybraných oblastí těla jako skupiny E (bolest krku a ramen) a F (bolest dolní části zad vyzařující pod koleno), ale v ostatních oblastech má charakteristiky podobnější skupině H (rozšířená bolest - mírná). Konkrétně intenzita bolesti, fyzické funkce, interference bolesti, úzkost, deprese a poruchy spánku jsou mezi skupinami G a H podobnější než u skupin E a F. Vzhledem k tomu, že naše technika hierarchického shlukování identifikovala společné syndromy chronické bolesti, jako je bederní radikulopatie a bolest břicha, je možné, že skupina G představuje klinicky významnou jednotku. Vzhledem k podobnostem s H může skupina G představovat rané stádium generalizace chronické bolesti, která by přešla do rozsáhlejší bolesti. Budoucí práce zkoumající délku trvání bolesti, stabilitu členství ve skupině v průběhu času a různé diagnózy bolesti stanovené u pacientů ve skupině G pomohou tuto hypotézu ověřit. Pokud je skupina G raným stadiem generalizace, pak její včasná identifikace může vést k vhodnější léčbě, jaká je například předepisována pacientům s rozšířenou bolestí. Předpokládáme, že špatné výsledky hlášené pacienty ve skupině G mohou být způsobeny selháním při identifikaci tohoto časného stadia generalizace nebo částečně generalizovaného fenotypu, přestože je hodnotil vysoce kvalifikovaný lékař pro léčbu bolesti na univerzitní klinice bolesti. Skupina G poukazuje na potřebu zdokonalení klasifikace bolesti pro kterou může v budoucnu hrát roli přiřazení tělesných map ke shlukům.

Tyto zjištění jsou také v souladu s nedávnými neuro vědeckými výzkumy (ADW, in Ellingsen, et., al.), které pomocí funkční magnetické rezonance mozku zjistily, že větší rozsah a závažnost rozšířené bolesti (fibromyalgie) uváděné na digitálních tělesných mapách bolesti je spojen s větším narušením klidové funkční konektivity mezi sítí salience (klíčová mozková síť pro zpracování bolesti) a sítí výchozího režimu, a to i po úpravě katastrofizace bolesti. Shoda ve zjištěních mezi těmito dvěma studiemi je pozoruhodná a spojuje neurobiologii rozšířené bolesti objasněnou pomocí funkční MRI mozku s klinickou fenomenologií a výsledky léčby. Lze tedy tvrdit, že zprávy o rozšířené bolesti získané pomocí digitálních tělesných map bolesti jsou diagnostické pro patofyziologické změny ve zpracování bolesti, které jsou nyní podle kritérií MKN-11 označovány jako onemocnění "nociplastická bolest". Rozsáhlé bolestivé obtíže jsou skutečně hlavním rysem nociplastické bolesti (fibromyalgie). https://fibromyalgik.webnode.cz/.../souvisejici.../bolest/

K identifikaci podskupin v rámci rozpoznaných diagnóz chronické bolesti byly již dříve použity algoritmické přístupy. Hierarchická shluková analýza byla například použita k identifikaci profilů kvantitativních senzorických testů, které se zdají být průřezové pro diagnózy neuropatické bolesti. U fibromyalgie byla pomocí shlukové analýzy identifikována klinicky významná podskupení. Ve velké kohortové studii Backryd a jeho kolegové použili hierarchickou shlukovou analýzu u heterogenní skupiny pacientů, která zahrnovala všechna vícerozměrná hodnocení bolesti. Identifikované čtyři podskupiny se skutečně významně lišily podle vybraných celkových oblastí těla a podle klinicky důležitých výsledků, ačkoli různé vzorce rozložení bolesti nebyly přímo zkoumány. Současná studie použila jedinečný přístup spočívající v aplikaci hierarchického shlukování na velmi omezený soubor proměnných, tj. odpověď na jedinou otázku týkající se tělesné mapy na počátku studie. Tento přístup umožnil identifikovat jedinečné vzorce rozložení bolesti v populaci vzorku a důležité zjištění, že tyto vzorce mají vliv na více oblastí bolesti a výsledků. Identifikace podskupin s využitím pouze jediného hodnocení bolesti navíc ukazuje, že klinicky významné podskupiny lze získat snadno a rychle, což zvyšuje možnost využití shluku tělových map jako screeningového nástroje k identifikaci pacientů s rizikem špatných léčebných výsledků, a to i bez komplexního psychometrického hodnocení.

Ačkoli je to slibné, definitivní vztah přiřazení tělesných map ke shlukům a patofyziologie bolesti se teprve ukáže. Budoucí práce se bude snažit identifikovat diagnózy, které spadají do jednotlivých shluků tělesných map. Ačkoli to bude jistě informativní, i v rámci přijatých diagnóz se skrývá značná heterogenita v charakteristikách pacientů. Například u neuropatické bolesti se smyslové profily v rámci diagnóz neuropatické bolesti, jako je například bederní radikulopatie značně liší. Specifické senzorické profily, které se běžně nepoužívají pro stanovení diagnózy mohou navíc silně ovlivnit odpověď na léčbu. Nedávné práce předpokládají, že biosignatury, které kombinují aspekty bolesti uváděné pacientem s genetikou, senzorickým profilováním, funkčním neurozobrazením a dalšími opatřeními, umožní personalizaci diagnostiky a léčby bolesti. Budoucí práce bude zkoumat potenciální vztah přiřazení příslušnosti ke shlukům tělesných map k senzorickým profilům pomocí nástrojů, které lze reálně začlenit do klinické praxe, jako je kvantitativní senzorické testování u lůžka pacienta, aby bylo možné propojit příslušnost ke shlukům tělesné mapy bolesti s patofyziologickými procesy. Vzhledem k rychlosti a snadné použitelnosti pro pacienty a lékaře předpokládáme, že přiřazení ke shlukům tělesných map pomůže s identifikováním příčiny zdravotních potíží, přispěje k personalizované léčbě bolesti a bude užitečnou součástí vývoje biosignatur chronické bolesti.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8336800/
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0254862
https://fibromyalgik.webnode.cz/news/hodnoceni-bolesti-/

Tělesnou mapu bolesti si můžete vytisknout, shluky bolesti zakreslit a ukázat nejlépe lékaři v Centru bolesti https://doi.org/10.1371/journal.pone.0254862.s002

Článek má pouze informativní charakter, nenahrazuje lékařskou péči. Léčbu vždy konzultujte s lékařem.
Sdílením článků zvyšujete povědomí nejen o FM.