Je "terapie zakažte bolest" novým "je to všechno ve vaší hlavě"?
Každý pacient s chronickou bolestí má podobnou zkušenost - když mu lékař tvrdí, že bolest je "jen v jeho hlavě". Mně se to stalo poprvé, když mi lékař řekl, že fibromyalgie není skutečná nemoc, ale výsledek špatného myšlení a "negativního mentálního postoje ke svému tělu". Napravte svou mysl a napravíte svou bolest. Kéž by to bylo tak snadné!
V posledních týdnech se hodně psalo o nedávné studii léčby chronické bolesti z Boulderu v Coloradu. Titulek článku, který jsem si přečetla jako první, zněl: "Dlouhodobou úlevu od chronické bolesti přináší psychologická léčba, nikoliv léky". Tisková zpráva ke studii shrnovala její výsledky: Zjistili jsme, že dvě třetiny pacientů s chronickou bolestí zad, kteří podstoupili čtyřtýdenní psychologickou léčbu Pain Reprocessing Therapy (terapie přepracováním bolesti) byly po léčbě bez bolesti nebo téměř bez bolesti. Přičemž většina z nich si úlevu udržela po dobu jednoho roku. Po terapii se také projevily změny v oblastech mozku, které generují bolest.
Studie prokázala, že na malém vzorku 151 osob s mírnou bolestí zad snížila terapie přepracováním bolesti (PRT) intenzitu bolesti. PRT tvrdí, že změní vaše přesvědčení o příčině a hodnotě hrozby chronické bolesti tím, že bolest zarámuje jako "falešný poplach" nikoli jako něco nebezpečného. Autoři studie dospěli k závěru, že PRT pomáhá pacientům znovu si představit bolest jako "vratný, mozkem vyvolaný jev", nikoliv jako trvalé fyzické poškození, a přináší tak významnou a trvalou úlevu od bolesti.
Jaký význam mají tato zjištění pro léčbu bolesti?
Tato studie otevírá dveře k dalšímu zkoumání toho, jak vnímání bolesti u osob s bolestí zad ovlivňuje intenzitu bolesti a jak může učení se přehodnocovat pocity bolesti jako bezpečné pomoci snížit úroveň bolesti. To však zdaleka neznamená "revoluci v chápání a léčbě všech forem chronické bolesti", jak se hlásá v článcích informujících o této studii. K potvrzení zjištění, že PRT může snížit mírnou bolest dolní části zad bychom potřebovali vzorek tisíců lidí v různých prostředích. Nelze vyvozovat závěry o tom, jak by PRT fungovala u lidí s různými bolestivými stavy, jako je fibromyalgie dokud se studie u těchto skupin obyvatelstva nezopakuje.
Platí, že některé typy bolesti nejsou způsobeny poškozenou tkání, ale poruchou systému zpracování bolesti. Tomu se říká "senzibilizace centrálního nervového systému" (můžete si to představit jako tvrzení, že bolest je "celá v centrálním nervovém systému") a popisuje proces, při kterém nervová zakončení vysílají častější nebo intenzivnější signály bolesti v nepřítomnosti zranění nebo zánětu, které jsou v míše upřednostňovány a zesilovány a nakonec v mozku interpretovány jako významná, nebezpečná hrozba. To však neznamená, že myšlenky nebo emoce jsou výhradně příčinou fyzických pocitů bolesti nebo že bolest je psychologický problém. Jak již bylo řečeno naučit pacienty nebát se bolesti jako známky tělesného poškození a degenerace, ale jako špatně fungujícího poplašného systému může snížit hrozbu a strach spojený s pocity bolesti, a tím i její intenzitu.
Je "terapie může odstranit chronickou bolest" novým "je to všechno ve vaší hlavě"?
Lidé trpící chronickou bolestí jsou v průměru 5 až 7 let odmítáni lékaři a setkávají se s nedůvěrou než se dozvědí přesnou diagnózu. Děje se tak navzdory skutečnosti, že exploze nedávných výzkumů potvrzuje velmi reálné fyziologické (tělesné) dysfunkce u pacientů s onemocněním, jako je fibromyalgie ve srovnání se zdravými jedinci. Chronická bolest se vysvětluje především jako "psychosomatická" porucha, která se vyskytuje u depresivních hypochondrů - "všechno je to ve vaší hlavě".
Autoři článků o zdravotnictví si musí dávat velký pozor, aby v titulcích neodmítali pacienty s chronickou bolestí a nezrušili tak nedávné úspěchy při potvrzování těchto stavů jako skutečných fyzických patologií. V době epidemie opioidů jsou navíc lidé trpící chronickou bolestí stigmatizováni jako vyhledávači drog. Účinné léky jsou pro lidi žijící s intenzivní bolestí stále hůře dostupné, a to i pro zodpovědné, dlouhodobé uživatele léků na předpis bez známek zneužívání návykových látek, a dokonce i pro nenávykové léky proti bolesti. Zveřejňování titulků, které naznačují, že pacienti s bolestí nepotřebují léky, ale pouze terapii je nebezpečné. Přispívá k narativu, který přímo vede k politice, jež zvyšuje utrpení pacientů trpících bolestí a zhoršuje míru postižení, protože se snižuje každodenní funkčnost.
Bolest a psychologie
Výzkumníci tvrdí, že jejich výsledky dokazují, že psychologická intervence přímo zvrátí pocity fyzické bolesti. V této studii skeny mozku pomocí fMRI prokázaly změněnou aktivitu v oblastech mozku spojených se zpracováním bolesti. Přesto vědci uvádějí, že k přesné interpretaci změn v mozku je zapotřebí dalšího výzkumu, protože dopad těchto změn je nejasný.
Je třeba rozlišovat mezi emocionálním rozměrem bolesti, který je řízen oblastmi mozku odpovědnými za zpracování emocí, a fyzickými pocity bolesti, které jsou prostřednictvím centrálního nervového systému vysílány do oblastí mozku zpracovávajících smysly. Emoce a bolest jsou vzájemně propojené. Víme například, že emoce ovlivňují vnímání bolesti (pozitivní emoce bolest snižují a negativní emoce bolest zesilují). Stejně tak kognitivní rozměr bolesti - naše očekávání bolesti, porovnávání se vzpomínkami na minulou bolest - ovlivňuje to, jak vnímáme pocity fyzické bolesti, zejména pokud jsou aktivovány oblasti mozku pro detekci ohrožení, jako je amygdala. Mechanismy, které jsou základem vzájemného vztahu mezi emocemi a bolestí, jsou však nedostatečně prozkoumány a studie PRT nepřináší nové poznatky ani nedokazuje, že by samotná psychologie mohla bolest "napravit".
Je zavádějící a potenciálně škodlivé tvrdit, že psychologické metody mohou napravit nebo vyléčit chronickou bolest, jak se to děje v některých nedávných titulcích (např. "Jak terapie, nikoliv pilulky, mohou odstranit chronickou bolest"). Koneckonců fibromyalgie je již léta diskreditována jako falešná nemoc, "která je jen ve vaší hlavě", což "neoprávněně vede k 'psychologizaci' fyzických potíží". Děje se tak navzdory rozsáhlým výzkumům, které svědčí o opaku, například zjištění, že fibromyalgie způsobuje neuropatii malých vláken a poruchy imunitní regulace. Celotělové změny pozorované u fibromyalgie jsou v přímém rozporu s jakoukoli hypotézou, že tato chronická bolestivá porucha je čistě "reverzibilním jevem vyvolaným mozkem".
Jak mediální stereotypy utvářejí "reálnost" bolesti
Titulek jednoho zdravotnického informačního webu zněl "Psychologie, nikoliv prášky přinášejí dlouhodobou úlevu od bolesti", což znamenalo, že jde o jedno nebo druhé, psychologie vs. léky, zatímco výzkumný článek měl mnohem krotší název "Účinek terapie přepracováním bolesti vs. placebo a běžná péče u pacientů s chronickou bolestí zad: randomizovaná klinická studie" (i když v psychiatrickém časopise). Jak jasně vidíte, zdravotní web se vrhl na extrémní interpretaci výsledků, od PRT k celé psychologii, od bolesti zad ke všem chronickým bolestem a od tvrzení, že PRT byla účinnější než obvyklá péče nebo placebo, k tvrzení, že psychologie " odstraňuje" všechny druhy bolesti a prášky nepomáhají vůbec s ničím.
Když napíšete titulek "Nová studie ukazuje, že od bolesti ulevují esenciální oleje, nikoliv pilulky", reakcí bude zdvižené obočí. Přesto podobně koncipovaná placebem kontrolovaná studie zjistila, že aplikace levandulového esenciálního oleje při akupresurní bodové terapii u účastníků s bolestmi zad výrazně snížila úroveň bolesti. Zahrnovala 131 účastníků rozdělených do léčebné a kontrolní skupiny, kteří absolvovali osm akupresurních sezení po dobu čtyř týdnů. Bez ohledu na to, jak účinná je akupresura levandulovým olejem pro úlevu od bolesti nikdo by nedoporučoval zahodit vědecky podložené léky ve prospěch esenciálních olejů.
Toto srovnání uvádím jen proto, abych ukázala, jak vyprávění o "reálnosti" chronické bolesti a stereotyp hypochondra závislého na lécích formují způsob, jakým se mluví o psychologii, lécích a bolesti, zejména v médiích. Musíme si jasně uvědomit omezení všech studií a zachovat si zdravou dávku skepse vůči všem zjištěním.
Kritické čtení vědeckého výzkumu
Jako kritickému čtenáři se nám vyplatí zkontrolovat, zda je na konci článku v časopise zveřejněn střet zájmů. Hlavní autoři této studie, Dr. Ashar a Alan Gordon, pobírají osobní honoráře od společnosti Pain Reprocessing Therapy Centre, která v USA nabízí ziskové semináře pro školení zdravotníků v oblasti PRT. Také podle mého názoru bylo poněkud tristní a nevědecké, že první fMRI pacienta byla odvysílána v americké lékařské talk show The Doctors.
Neexistuje žádný střet zájmů, pokud jde o financování nebo zveřejnění studie, ani náznak, že by výsledky byly jakkoli nepřesné. Pokud je však studie navržena a provedena výzkumnými pracovníky, kteří jsou finančně zainteresováni na testovaném lékařském zákroku, je třeba, aby byly výsledky potvrzeny opakováním studie. Replikace, která je zavedenou součástí vědecké metody, znamená: "opakování výzkumné studie, zpravidla s jinými situacemi a jinými subjekty, aby se zjistilo, zda lze základní zjištění původní studie aplikovat na jiné účastníky a okolnosti". Pro kontext: v roce 2015 se vědci pokusili zopakovat 100 psychologických studií, aby zjistili, zda mohou získat stejné výsledky jako originály, ale 61 % studií nedokázali zopakovat zjištění původních studií. Ačkoli tedy tento výzkum otevírá dveře k dalšímu zkoumání role psychologie v léčbě bolesti, je zřejmé, že se jedná pouze o předběžné zjištění, nikoli o změnu paradigmatu v medicíně bolesti, jak je popisováno v mnoha nedávných mediálních článcích.
Katarina Zulak
https://ukfibromyalgia.com/
Témata zmiňovaná v článku:
Centrální senzibilizace https://fibromyalgik.webnode.
Primární chronická rozšířená bolest (fibromyalgie) https://fibromyalgik.webnode.
Neuropatie malých vláken https://fibromyalgik.webnode.
Autoimunitní procesy se u fibromyalgie zaměřují na nervy produkující bolest https://fibromyalgik.webnode.
Článek má pouze informativní charakter, nenahrazuje lékařskou péči. Léčbu vždy konzultujte s lékařem.
Sdílením článků zvyšujete povědomí nejen o FM.