01.09.2023 14:58

Většinu chronických bolestí nelze zmírnit chirurgickým zákrokem

Chirurgicky ovlivnitelná bolest je obvykle “nociceptivní”. To znamená, že receptory bolesti jsou excitovány mechanickými nebo zánětlivými podněty, které lze chirurgicky odstranit. Příležitostně může být také chirurgicky ovlivnitelná bolest “neuropatická”, tj. způsobená poškozením nervu. Chirurgický zákrok může někdy takovou bolest zlepšit, například dekompresí nervu. Většina chronických bolestí u lidí není ani nociceptivní, ani neuropatická. Jejich mechanismus se označuje jako nociplastický. Nociplastická bolest je způsobená poruchou zpracování bolesti periferním a/nebo centrálním nervovým systémem, např. fibromyalgie (FM), kterou nelze zmírnit chirurgickým zákrokem. Nociplastická bolest není způsobena psychickým strádáním a neměla by být zaměňována s centrální senzibilizací ani s bolestí neznámého původu.

I když bolesti způsobené FM se nedají odstranit operačním zákrokem, pacienti s fibromyalgií mohou podstoupit chirurgickou léčbu chronické bolesti, která je přisuzována regionálnímu poškození nebo změnám, jako je například osteoartróza. Pokud je úleva od regionální chronické bolesti primární indikací k operaci u pacienta s FM (zejména při opakovaných zákrocích), pak by rozhodnutí o operaci měl obecně projednat multidisciplinární tým, který může zahrnovat specialistu na bolest, anesteziologa, fyzioterapeuta specializujícího se na bolest a případně psychologa specializujícího se na bolest.

 

Klíčová je komunikace s pacientem a dalšími zdravotnickými pracovníky

Komunikace se týká efektivního sdílení informací a spolupráce mezi různými členy zdravotnického týmu, jako jsou chirurgové, anesteziologové, sestry, fyzioterapeuti a další. Také zahrnuje informování pacientů o jejich stavu, možnostech léčby, rizicích a očekávaných výsledcích operace.

⦁ Při odeslání pacienta k jakékoli chirurgické péči by měla být diagnóza fibromyalgie vždy uvedena v doporučení.

⦁ Lidé s fibromyalgií by měli být svými lékaři povzbuzováni, aby svou diagnózu sdělili chirurgickému týmu, a co je důležité, také anesteziologovi před operací.

⦁ Pokud fibromyalgik přichází na konzultaci za účelem léčby bolesti, měl by mu chirurg sdělit důvod proč byl k němu odeslán. V případě, že vyloučí chirurgickou příčinu vysvětlit podrobnosti. Zvážit rizikové faktory a o této skutečnosti ho náležitě informovat.

⦁ Pokud má podezření, že by se mohlo jednat o nociplastickou bolest ujistit jej, že to neznamená, že neexistuje žádná příčina jeho bolesti. Neříkat: Pro vaši bolest neexistuje žádná příčina. Nic vám není. Nemohu na vás nic najít. Všechno je to jen ve vaší hlavě. Je to psychické. Nikdo nic nemůže udělat. Nedá se s tím nic dělat, aniž by byly poskytnuty další informace. Pacientovi poskytnout informační leták o nociplastické bolesti.

 

Rozpoznání fibromyalgie v chirurgické praxi

Přestože je FM časté onemocnění přibližně u 3/4 pacientů není dosud rozpoznané. Rozpoznání znamená schopnost identifikovat příznaky a rizikové faktory fibromyalgie a nociplastické bolesti u pacientů, kteří podstupují chirurgický zákrok. To je důležité pro správnou diagnózu a léčbu tohoto onemocnění.

Varovné rysy fibromyalgie:

Bolest

Chronická bolest na více místech těla. Bolest nepřiměřená současné patologii nebo v anamnéze pacienta, a to buď v oblasti, která je aktuálně bolestivá, nebo v jiných oblastech těla.
Upozornění: FM může koexistovat i se závažným patologickým stavem

Neúčinná léčba bolesti

Opakované operace pro tento nebo jiný bolestivý stav. Recidiva bolesti jak bezprostředně - nebo měsíce po operaci. Předchozí operace, užívání léků na bolest nebo fyzioterapie nepřinesla úlevu nebo dokonce zhoršila bolest.

Další faktory

Přítomnost únavy, neosvěžujícího spánku, psychických potíží a zhoršení kognitivních funkcí (např. problémy s krátkodobou pamětí nebo problémy s myšlením). Silná perioperační bolest a vysoké požadavky na analgezii při dřívějších operacích.

U fibromyalgiků se souběžně vyskytuje mnoho příznaků, které mohou být součástí i jiných onemocnění

Např.: bolest v horní části břicha, zácpa, deprese, nespavost, závratě, necitlivost/brnění, bolest/křeče v břiše, bolest hlavy, svalová slabost, problémy s myšlením nebo pamětí, únava/unavitelnost, bolest svalů, nevolnost, nervozita, bolest na hrudi, rozmazané vidění, horečka, průjem, sucho v ústech, svědění, sípání, kopřivka/svědění, zvonění v uších, zvracení, pálení žáhy, vředy v ústech, ztráta/změna chuti, "flare", suché oči, dušnost, ztráta chuti k jídlu, vyrážka, citlivost na slunce, potíže se sluchem, snadná tvorba modřin, vypadávání vlasů, časté močení, bolestivé močení, křeče močového měchýře.

Přestože se u některých pacientů projevují psychické potíže nejedná se o projevy duševního onemocnění. Fibromyalgie je stav chronické primární široce rozšířené bolesti se změněnou funkcí centrálního a periferního nervového systému a imunologické aktivity. Často se vyskytuje současně s jinými onemocněními a diagnózu lze stanovit na základě podrobné anamnézy a vyšetření ve spojení se standardními krevními testy k vyloučení jiných léčitelných onemocnění. V případě dostatečných znalostí i chirurg může provést diagnostiku FM dle kritérií ACR 2016. https://fibromyalgik.webnode.cz/.../diagnosticka.../

Podezření na nociplastickou bolest nebo FM či nově potvrzenou diagnózu by měl chirurg uvést do lékařské zprávy a pacienta odeslat k praktickému lékaři, na revmatologii, kliniku bolesti apod.

 

Pokud je u pacienta s fibromyalgií indikován chirurgický zákrok

Fibromyalgici často reagují na chirurgické zákroky jinak než pacienti bez FM s podobným postižením. Pokud je indikován chirurgický zákrok, může zapojení multidisciplinárního týmu pomoci k dosažení optimálních výsledků.

S pacientem je třeba probrat následující:

⦁ Riziko, že chirurgický zákrok nepovede ke zmírnění bolesti je u pacientů s FM vyšší a míra rizika může souviset se závažností FM.

⦁ Riziko, že po že chirurgickém zákroku dojde ke zvýšení bolesti, včetně trvalého zvýšení bolesti, v důsledku traumatu způsobeného chirurgickým zákrokem na již senzibilizovaných nervech, může být u pacientů s FM vyšší než u ostatních.

⦁ Neúspěch zmírnění bolesti se často může projevit až několik měsíců po operaci, protože operace sama o sobě představuje silný stimul pro vnitřní placebo systém a některé typy anestetik mohou dočasně snížit nociplastickou bolest snížením centrální senzibilizace. Mimo klinické studie je nemožné posoudit skutečný dlouhodobý účinek chirurgického zákroku na bolest.

⦁ Zvýšení bolesti v měsících po operaci u pacientů s FM nemusí být způsobeno operací; může být projevem zhoršení bolesti související s FM.

 

Perioperační péče u pacientů s fibromyalgií

Následující faktory týkající se perioperační péče (během hospitalizace) a plánování propuštění by měly být projednány v rámci týmu perioperační péče, včetně sester pro rekonvalescenci a anesteziologů:

⦁ Dlouhodobá léčba bolesti by měla obvykle pokračovat i v perioperačním období. Pokud není vhodné pokračovat v dlouhodobém podávání léků proti bolesti, měl by se na rozhodování podílet specialista na bolest.

⦁ Stejně jako pacienti trpící jinými chronickými bolestivými stavy mají pacienti s FM často vyšší a delší potřebu léků v perioperačním období k léčbě nociceptivní bolesti, a přesto často pociťují vyšší než průměrnou pooperační bolest, ačkoli k tomu nedochází u každého pacienta s FM. Neznalost této informace může vést k tomu, že pacienti budou zbytečně trpět bolestÍ a budou mít pocit, že jim nikdo nevěří.

⦁ Osoby podílející se na plánování perioperační péče o pacienta s FM by měly zvážit, zda zapojení specialisty na bolest může usnadnit úspěšné dojednání plánu perioperační léčby s pacientem. Není to však vždy nezbytné.

⦁ Pacienti mohou v perioperačním období pociťovat zvýšenou únavu/méně sil, což může vést k delšímu pobytu v nemocnici.

⦁ Měl by být nastíněn jasný postup pro snížení pooperačních opioidů na základní úroveň (žádné nebo nízké dávky), je-li to vhodné.

 

Pacienti bez oficiální diagnózy FM

Chirurgové by si měli být vědomi toho, že pacienti, kteří mají některé znaky FM mohou dosáhnout po operaci menší úlevy od bolesti. Dosud však neexistuje spolehlivý test, který by předpověděl reakci na operaci u pacientů s regionální bolestí a vysokým skóre senzibilizace.
.................
Tento text je součástí nedávno vydaných pokynů britské Královské lékařské fakulty (RCP) k diagnostice syndromu fibromyalgie u dospělých v primární i sekundární péči (clinical guidelines). Výzkum v této oblasti se rychle vyvíjí; tento dokument odráží nejlepší poznatky v současné době (srpen 2021).

Pokyny jsou upraveny tak, aby poskytovaly snadno pochopitelné informace pro lékaře a pacienty v souvislosti s diagnostickým setkáním v lékařských i chirurgických oborech. Účelem je poskytnout pomoc při vedení lékařů ke zlepšení a včasnému stanovení diagnózy a léčby pacienta.

Celé znění textu, včetně listu pro diagnostikování FM, informačního listu pro pacienty a informační listu pro lékaře naleznete na:
https://www.rcplondon.ac.uk/.../diagnosis-fibromyalgia...
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9761415/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/.../pdf/clinmed-22-6-570.pdf
https://fibromyalgik.webnode.cz/news/nociplasticka-bolest/

 

Chystáte-li se na operaci: Průvodce pacienta s FM před větším chirurgickým zákrokem:

https://fibromyalgik.webnode.cz/.../pruvodce-pacienta-s.../

 

Vždy lékařům předkládejte pouze originály textů nebo odkazy na ně.

V textu jsou uvedené všechny zdroje ze kterých bylo čerpáno.
Děkujeme za sdílení. Sdílením článků zvyšujete povědomí nejen o FM.