Mnoho fibromyalgiků má i Sjögrenův syndrom
Potíže se zrakem, s polykáním, dysfagie, fotofobie, suchost poševní sliznice, bolesti hlavy, celková slabost, Raynaudova nemoc, EBV a další příznaky provázejí Sjögrenův syndrom (SS). SS představuje křižovatku imunní, sekreční a nervové systémy, jde o zánětlivé progresivní autoimunitní onemocnění postihující především exokrinní žlázy. Dochází k jejich lymfocytární infiltraci a postupné destrukci.
Především jsou postiženy slzné a slinné žlázy, avšak dle tíže onemocnění klesá funkce i dalších exokrinních žláz (potní a poševní žlázy, pankreas, hlenové žlázy střev a bronchů). Dalším charakteristickém rysem choroby je přítomnost autoprotilátek anti-Ro (anti-SS-A) a anti-La (anti-SS-B) či revmatoidních faktorů.
Onemocnění se vyskytuje ve dvou formách, a to primární a sekundární. Sekundární Sjögrenův syndrom je spojený s jiným autoimunním onemocněním, například s revmatoidní artritidou (RA), systémovým lupusem erythematodes (SLE).
Diagnostická kritéria pro SS byla mnohokrát přetvářena, poslední americko-evropská kritéria Evropské epidemiologické skupiny v sobě zahrnují nejen subjektivní příznaky suchosti sliznic, ale rovněž klinické a laboratorní testy k ozřejmění diagnózy SS.
Epidemiologie SS je považován za jedno z nejčastějších autoimunitních onemocnění. Přesná prevalence však není známa, protože mnoho jeho mírnějších forem uniká diagnostice. Nemocní často nepovažují své příznaky za důležité a nevyhledají lékaře nebo naopak jsou příznaky SS lékařem podceňovány. Předpokládá se prevalence 0,5–5 % v populaci, což je 3,9 případů na 100 000 obyvatel. Ve spojení s RA či SLE. U spojení s FM jde však o číslo mnohem vyšší.
V polovině diagnostikovaných případů se jedná o sekundární formu SS. U žen je výskyt SS 9× častější než u mužů. Největší počet nově diagnostikovaných je ve věku mezi 40–60 lety, ovšem je popisován výskyt i u dětí a v pozdním věku.
Etiologie a patogeneze
Ačkoli přesná patogeneze a etiologie SS není dosud známa, byl zjištěn výrazný podíl imunogenetického pozadí na vzniku nemoci. Byl popsán vztah mezi antigenem HLA B8 a antigenem druhé třídy DR3 u primární formy onemocnění a u sekundární pak asociace s antigenem DR4. Vyšší pohotovost k tvorbě protilátek anti-SS-A a anti-SS-B u kavkazské populace je spjata s HLA polymorfizmem DRB1*0301/ DQA1*0501/ DQB1*0201. Vzhledem k převážnému postižení slinných žláz byl zkoumán rovněž vliv sialotropních virů na vznik onemocnění.
Kazuistická sdělení popisují vznik SS po prodělané infekční mononukleóze. Metodou PCR a in situ hybridizací byla prokázána DNA viru Epstein-Barrové (EBV) v tkáni slinných žláz, slinách a slzách u nemocných se SLE. Předpokládá se, že chron. EBV infekce může být jednou s příčin imunoregulačních poruch, které vedou k chronickému zánětu s indukcí tvorby protilátek typických pro SLE.
Podobně jako u ostatních autoimunitních onemocnění je i u SS přítomen nižší počet T lymfocytů (poměr CD4+ a CD8+ jsou nezměněny) v periferní krvi, avšak T lymfocyty (CD4+) tvoří největší část lymfocytárního infiltrátu exokrinních žláz. Naopak populace B lymfocytů je zvýšena v periferní krvi, ale podílí se jen nepatrně na infiltraci tkáně.
Klinické projevy, diagnostika a diferenciální diagnóza
Oční manifestace (Syndrom suchého oka) jsou pacienty popisovány jako pocity pálení, řezání či cizího tělesa v očích, zvláště navečer. Je přítomna světloplachost a nemocní udávají často „pocit filmu“ v zorném poli a zvýšenou únavu očí, prohlubující se v suchém prostředí, jako jsou například klimatizované místnosti. Klesá rovněž produkce slz a tvoří se hustý vazký sekret ve vnitřním koutku. Časté jsou záněty spojivek. Absolutní nedostatek – tzv. neschopnost pláče je vzácná.
K objektivizaci očního nálezu se používá nejčastěji Schirmerův test.
- Principem tohoto testu je dráždění předního očního segmentu proužkem filtračního papíru.
- Proužek papíru o velikosti 35 × 5 mmse zasune do spojivkov. vaku do hloubky 5mm a sleduje se výška zvlhčení za 5min.
- Pozitivita testu je vlhkost ≤ 5 mm.
- Pro verifikaci defektů skléry se používá barvení bengálskou červení či fluoresceinem.
- Hodnotí se plošné zabarvení ve třech polích oka dle van Bijstervelda.
Porucha sekrece slin je vnímána jako suchost v ústech často přecházející na krk, neschopnost přijímat tuhou a suchou potravu bez hojného zapíjení. Nemocný se suchostí úst téměř vždy projeví naprosté znechucení při pouhé představě konzumace suchého slaného jídla. Další častá stížnost je na přilnavost k patru, pocity změněné chuti, či porucha spánku související s nykturií po hojném přijmu tekutin. Nedostatek slin má za následek vyšší kazivost chrupu, angulární cheilitidu a častější výskyt sooru v ústech. Nejzákladnějším vyšetřením je přímá a nepřímá sialometrie (Škachuv test), hodnotí se produkce slin za 15 min, nejprve bez podnětu, poté nemocný žvýká 15 minut parafín a opět se hodnotí objem slin. Z dalších metod je to sialografie hodnotící dilatace slinných žláz a jejich atrofii a scintigrafie, která umožňuje hodnocení stavu všech slinných žláz. Nejpřesnější zhodnocení postižení slinných žláz však přináší biopsie. Provádí se z vnitřní strany dolního rtu, velká slinná žláza není vhodná pro vysoký výskyt komplik. při biopsii, jako je například píštěl. Hodnotí se fokusové skóre v materiálu drobné slinné žlázy (fokus je definován jako shluk 50 a více shluků mononukleárních buněk, fokusové skóre definované jako počet fokusů ve 4 mm2 glandulární tkáně). Pozitivní biopsie je při fokusovém skóre ≥1.
Postižení žláz gastrointestinálního traktu se projevuje dysfagií, poruchami motility jícnu, atrofickou gastritidou, dále snížením sekrece žláz střevního epitelu+zevní sekrece pankreatu, což vede k projevu malabsorbčního syndromu.
- Chronické otitidy a sinusitidy s epistaxemi jsou přítomny u nemocných se SS.
- Chronický zánět a lymfocytární infiltrace mukózy horních a dolních dých. cest vede k chronickému kašli.
- Dochází k rozvoji obstrukčního plicního syndromu při infiltraci plicního parenchymu, tento je častější u nemocných se sekundárním SS.
- Renální postižení se vyskytuje zhruba u 5–10 % nemocných, rovněž i v tomto případě hraje roli v poškození tkáně lymfocytární infiltrace.
- Projevy jsou od renální tubulární acidózy až po intersticiální nefritidu.
- Porucha funkce potních a mazových žláz kůže přináší nejen suchost kůže, ale rovněž urputný pruritus a šupinatení pokožky.
- Výsev kožní purpury je vázaný na hypergamaglobulinemii, postiženy jsou převážně dolní končetiny.
- Častá je přítomnost Raynaudova fenoménu.
- Z dalších celkových projevů u primárního SS jsou artralgie a neerozivní mono-, oligo- či polyartritida stěhovavého charakteru dobře reagující na nesteroidní antirevmatika.
- Vyskytují se myalgie, celková únava a zvýšená teplota.
- U sekundárního SS je podmínkou přítomnost autoimunitního onemocnění.
Laboratorní nálezy u SS zahrnují průkaz specifické protilátky anti-SS-A (anti-Ro) a anti-SS-B (anti- La), revmatoidního faktoru a v menším procentu rovněž pozitivita antinukleárních protilátek, hlavně zrnitého typu. Rovněž se mohou v séru nemocných vyskytovat různé orgánově specifické protilátky například proti tyreoperoxidáze a tyreoglobulinu. Z dalších laboratorních parametrů nutno zmínit vysoké reaktanty zánětu CRP a sedimentace erytrocytů, avšak nízká sedimentace onemocnění nevylučuje. V krevním obraze může být přítomna anemie, leukopenie či trombocytopenie, protilátky proti výše zmíněným elementům rovněž nejsou výjimkou. Suchost očí a úst může být rovněž jiného původu než SS, je třeba pečlivou anamnézou a rozborem stavu nemocného rozpoznat případně jinou vyvolávající příčinu stavu. Nemocní s SS mají vyšší riziko vzniku non- Hodgkinských lymfomů, zvláště těch, které vycházejí z B buněčné linie. Tyto lymfomy jsou většinou neagresivní. Z extranodálních lokalizací jsou nejčastěji infiltrovány slinné žlázy, až v 50 %, dále pak gastrointestinální trakt, plíce a štítná žláza. Rovněž je častější výskyt monoklonální gamapatie nejistého významu a primární makroglobulinemie (m. Waldenström) s průvodní purpurou na dol. končetinách a nebezpečím vzniku hyperviskózního syndromu. Častější výskyt hematologických malignit byl pozorován u mladších nemocných. Je třeba důsledně sledovat každé náhlé vzniklé zduření slinných žláz, obzvláště pokud je doprovázeno splenomegalií a vymizením specifických protilátek anti- SS-A a anti-SS-B a zvýšením hodnot monoklonálního imunoglobulinu v séru. Všechny tyto znaky jsou varovným znamením rozvoje zhoubného lymfomu a musí být včas detekovány a zahájena adekvátní chemoterapie.
Péče o nemocné se SS
je multidisciplinární problém, na kterém se podílí revmatolog, internista, gastroenterolog, oftalmolog a další medicínské obory. Důležitá je důsledná edukace nemocného o vlastním onemocnění a komplikacích terapie. Je nutno zahájit řádnou substituční terapii, zvláště u postižení slzných žláz, kdy je ohrožena funkce oka. Nemocní SS mají vyšší riziko vzniku neoplastických stavů, zvláště pak lymfomů. Důsledná dispenzarizace a monitorace nemocného je jedním z pilířů včasného záchytu nádorového onemocnění. Přes všechny poznatky o povaze SS je základ léčby pouze symptomatický, jsou používány především zvlhčovací prostředky a simulanty exokrinní sekrece slinných a slzných žláz, které jsou jedinou léčbou u nemocných se SS s obtížemi omezenými na oblast očí a úst. Je nutné striktně dbát na prevenci zubního kazu a důsledně edukovat nemocného o potřebě ústní hygieny. Suchost sliznic se neomezuje pouze na oči a ústa, ale často bývá nedo statečnou sekrecí postižena poševní sliznice – i zde je jedinou terapií lubrikace. Nemocný by se měl vyvarovat pobytu v suchém a teplém prostředí, které vysušuje nejen sliznice, ale i kůži. Při práci v klimatizovaných místnostech je třeba zvýšené aplikace substituce umělých slin a rovněž péče o pokožku hydratačními krémy. Podpůrné operační zákroky a antibiotická a antimykotická léčba se používají k léčbě komplikací onemocnění. Systémová manifestace vyžaduje aktivní přístup dle charakteru a tíže příznaků. Při ne-viscerálních extraglandulárních projevech, jako jsou artralgie, myalgie, bolesti hlavy a celková slabost, se doporučují nesteroidní antirevmatika, salicyláty a nízké dávky glukokortikoidů či antimalarik. U viscerálního postižení (ledviny, plíce, CNS a další) a u doprovázející vaskulitidy je třeba zaujmout k terapii aktivní přístup. Lékem volby jsou glukokortikoidy. Pro život ohrožující stavy je s dobrým efektem využíván cyklofosfamid, avšak jeho použití je třeba pečlivě zvážit u nemocných s podezřením na lymfom. Využití cyklosporinu A i přes dobrý terapeutický efekt je u nemocných se SS limitováno pro nežádoucí úcinky ve smyslu zvýšen.rizika renální acidózy a intersticiální nefritid. Methotrexát (MTX) a azathioprin jsou využívány s dobrým efektem pro stabilizaci stavu a snížení dávky steroidů. Nadále zůstává otevřená otázka využití nových chorobu modifikujících léků, jako jsou leflunomid a anti-TNF přípravky při terapiiSS.
Nemocný by měl být adekvátně poučen o charakteru svého onemocnění a omezeních s ním spojených. Spolupráce mezi lékařem a nemocným se SS je nezbytná pro úspešnou terapii, včasný záchyt komplikací či maligních onemocnění + dobrý životní komfort nemocného.
Vylučující kritéria – preexistující lymfom, získaný syndrom imunodeficience (AIDS), sarkoidóza, stav po radioterapii krku a hlavy, graft-versus host reakce, anticholinergní léky.
Muskuloskeletární projevy: artralgie, neerozivní artritida • myalgie 60–70%
Kožní projevy: suchá kůže • vaskulitida • hypergamaglobulinemická purpura 5–10%
Plicní postižení: xerotrachea • RTG či funkční známky plicního postižení 10–20%
Gastrointestinální projevy: porucha motility jícnu • pankreatitida • hepatitida 25–60%
Renální projevy: renální tabulární acidóza • intersticiální nefritida 5–10%
Neurologické a psychiatrické projevy: periferní neuropatie • centrální neuropatie (zvláště V. nervu) • postižení CNS • deprese, anxieta 22–76%
Hematologické projevy : anemie • leukopenie • trombocytopenie 6–33%
Autoimunitní tyreoiditida: 35–40 % Zvětšení lymfatických uzlin, sleziny 15–20 % Lymfom 5–8%
Diferenciální diagnóza Sjögrenova syndromu:
A. suché oči – nedostatek slz
1. keratokonjuctivitis sicca
2. hypovitaminóza vit. A
3. pemfigoid
4. chemické poškození
° porušený lipidový film blepharitida
° epitelopatie 1. léze n. V. oční čočky
° nesprávná funkce víček
B. suchá ústa – polékové
1. antidepresiva
2. antihistaminika
3. anticholinergika
4. diuretika
5. neuroleptika – psychologické 1. anxieta
– systémové onemocnění
1. Sjögrenův syndrom
2. amyloidóza
3. sarkoidóza
4. HIV
5. dekompenzovaný diabetes mellitus
– deshidratase
C. zduření slinných žláz – jednostranné
1. bakteriální infekce
2. chronická sialedenitida
3. Obstrukce
4. nádorové onemocnění
(adenom, adenokarcinom, lymfom)
– oboustranné
1. virové (příušnice, EBV,
CMV, coxackie A)
2. Sjögrenův syndrom
3. amyloidóza
4. granulomatózní onemoc.
– sarkoidóza,TBC
5. získaný syndrom imunodeficience
(AIDS)
6. hyperlipidemie
7. cirhóza, alkoholizmus
8. akromegalie
9. anorexie
Léčba suché keratokonjuktivitidy
1. všeobecná opatření a substituční léčba
2. lokální stimulátory sekrece slz
3. protektivní bikarbonátové pufrovací roztoky
4. podpůrné operační zákroky (tarzorafie, korneální transplantace)
Léčba xerostomie a prevence zubního kazu
1. hygiena dutiny ústní
2. léčba sooru
3. systémová stimulace sekrece slin
4. substituční terapie umělými slinami stimulace sekrece slin
1. žvýkačky bez cukru
2. pilokarpin
3. cervimelin hydrochlorid hydrát
4. Bromhexin p. o. terapie Sjögrenova syndromu – extraglandulární projevy
Únava u SS
rheumatology.oxfordjournals.org/content/50/suppl_3/iii104.short