Opioidy
K léčbě opioidy je indikován nemocný, jehož kvalita života je chronickou bolestí výrazně alterována.
Rozhodující je intenzita bolesti, ne její původ.
Chronická opioidní léčba je u vybraných a pravidelně sledovaných pacientů s chronickou bolestí účinným farmakoterapeutickým postupem. Může nést celou řadu závažných nežádoucích účinků. Optimálně vedená a vyvážená opioidní terapie a pravidelné sledování pacientů však tato rizika výrazně snižuje.
Opioidní analgetika jsou nedílnou součástí multimodální terapie; středně silné až intenzivní nádorové i nenádorové bolesti.
Princip jejich účinků spočívá ve vazbě na opioidní receptory uložené jak v centrálním nervovém systému, tak i v periferních tkáních.
Slabé opioidy
Tramadol
Je centrálně účinkující slabý opioid s tzv. duálním efektem. Mezi výhody tramadolu patří relativně nízké riziko zácpy.
Potenciální léková interakce s antidepresivy typu SSRI může vést ke vzniku serotoninového syndromu.
Symptomy serotoninového syndromu mohou zahrnovat zmatenost, neklid, horečku, pocení, ataxii, hyperreflexii, myoklonus, hypertenzi a průjem.
V klinických studiích byl prokázán dobrý analgetický účinek i u neuropatické bolesti.
Bohužel analgetická aktivita samotného tramadolu může být mnohdy nedostatečná. Jeho analgetický účinek se dá podstatně zvýšit kombinaci s paracetamolem. Maximální denní dávka je 400 mg.
Kodein
Analgetický efekt samotného kodeinu je malý, výrazně se však zvyšuje v kombinaci s neopioidním analgetiky. Farmakologicky je velmi výhodná především kombinace s paracetamolem. Tohoto faktu využívají některé kombinované přípravky (Korylan, Ultracod). Maximální denní dávka je 240 mg. Pro léčbu chronické bolesti se používá spíše vyjímečně.
Dihydrokodein
Analgetická účinnost dihydrokodeinu roste při současném podávání s paracetamolem nebo jinými neopioidními analgetiky. Maximální denní dávka je 240 mg.
Významnou kontraindikací posledních dvou zmíněných preparátů je chronická obstrukční plicní nemoc a její jednotlivé formy.
Silné opioidy
Farmakologicky se jedná o analgeticky velmi účinné látky
Morfin
Perorální SR formy s postupným uvolňováním působící 12 hodin jsou určeny zejména pro léčbu chronické bolesti.
Fentanyl TTS
Léčba silné chronické bolesti. Analgetická potence fentanylu ve srovnání s morfinem je přibližně 100krát větší.
Fentanyl-citrát
Hydromorfon
je přibližně 5 krát účinnější než morfin.
Oxykodon
je vhodný pro léčbu silné chronické bolesti, vykazuje dobrý efekt i u neuropatické bolesti.
Buprenorfin
Riziko vzniku závislosti na opioidech
U onkologické bolesti je zanedbatelné. U pacientů s neonkologickou bolestí si všímáme výskytu závislosti na lécích, alkoholu, cigaretách, rodinné anamnézy.
Při vysazování opioidní medikace je nutné postupné snižování dávky opioidu tak, aby nedošlo k projevům syndromu z odnětí.
Výskyt nežádoucích účinků
V průběhu opioidní léčby je důvodem k zahájení jejich léčby, nikoliv k vysazení opioidní terapie. Mezi nejčasější nežádoucí účinky patří: zácpa, nevolnostaž zvracení, ospalost, závratě. Všechny nežádoucí účinky s výjimkou zácpy však mají obvykle pouze dočasný výskyt .
Pacient by neměl řídit motorová vozidla a obsluhovat žádné stroje
Zejména ne na začátku opioidní léčby a při zvyšování dávek.
Obvyklá praxe je, že pacientům se při stabilní dávce opioidu a absenci nežádoucích účinků povoluje řízení motorových vozidel.
Zde však narážíme na legislativní problém, protože ze zákona je zakázáno řízení motorových vozidel pod vlivem omamných a návykových látek.
Pacienti s opioidní medikací by měli v případě podstoupení testu na přítomnost drog výsledek pozitivní.
Z těchto důvodů je vhodné pacienty vybavit potvrzením o užívání opioidu z léčebného důvodu.
Těhotné pacientky
Lze léčit silnými opioidy v průběhu celého těhotenství, zvýšené opatrnosti je však třeba dbát v období porodu, kdy by se mohly u novorozence projevit příznaky syndromu z odnětí nebo deprese dýchání v důsledku vysokých dávek opioidů podávaných matce. Na druhou stranu existují data, která jsou spojena s vyšší neonatální úmrtností, hypoxickým postižením mozku novorozence, nízkou porodní hmotností a předčasným porodem při užíváníopioidů během gravidity.
Nelze však jednoznačně odlišit vliv opioidů od rizikového chování matky v průběhu gravidity.