Posuzování zdravotního stavu pro účely nemocenského pojištění
Posuzování zdravotního stavu pro účely nemocenského pojištění v souladu s § 53 zákona č.187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o nemocenském pojištění“) zahrnuje:
1. posuzování dočasné pracovní neschopnosti,
2. posuzování pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby,
3. posuzování zdravotního stavu pro účely poskytování peněžité pomoci v mateřství, ošetřovného a vyrovnávacího příspěvku vtěhotenství a mateřství.
Podle bodu 1. a 3. provádí posuzování zdravotního stavu ošetřující lékař, podle bodu 2. provádějí posuzování zdravotního stavu orgány nemocenského pojištění svými lékaři.
Poskytovatel zdravotních služeb - ošetřující lékař
Podle § 54 zákona o nemocenském pojištění se ošetřujícím lékařem pro účely nemocenského pojištění rozumí poskytovatel zdravotních služeb, který svými lékaři poskytuje pojištěnci nebo jiné posuzované osobě ambulantní, lůžkovou, lázeňskou léčebně rehabilitační péči, s výjimkou poskytovatele zdravotnické záchranné služby, lékařské pohotovostní služby a poskytovatele pracovnělékařských služeb při ošetřování pojištěnce v rámci první pomoci, pokud získal oprávnění k poskytování zdravotních služeb.
Zákon blíže upravuje zejména postupy ošetřujících lékařů týkající se posuzování dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování. Pokud s rozhodnutím ošetřujícího lékaře v těchto věcech pojištěnec nesouhlasí, může podat návrh na přezkoumání rozhodnutí poskytovateli zdravotních služeb, který rozhodnutí vydal. Lhůta pro podání návrhu na přezkoumání činí 3 pracovní dny.
Nevyhoví-li poskytovatel zdravotních služeb návrhu na přezkoumání, postoupí jej se svým stanoviskem příslušnému správnímu orgánu.
Orgán nemocenského pojištění
Orgán nemocenského pojištění plní v systému nemocenského pojištění v souladu s §84 odst. 3 zákona o nemocenském pojištění především roli kontrolní. OSSZ provádí svým lékařem (posudkovým lékařem) kontrolu správnosti posuzování zdravotního stavu a dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování a správnosti vedení a úplnosti zdravotnické dokumentace při tomto posuzování; dále kontrolu plnění povinností ošetřujících lékařů při posuzování zdravotního stavu a dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování. Dává souhlasy ošetřujícímu lékaři a dočasně práce neschopnému pojištěnci v případech stanovených zákonem o nemocenském pojištění, přešetřuje podněty týkající se posuzování dočasné pracovní neschopnosti ošetřujícími lékaři podané zdravotní pojišťovnou a podněty zaměstnavatele ke kontrole důvodnosti dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování, podává informace zdravotní pojišťovně z oblasti posuzování zdravotního stavu a dočasné pracovní neschopnosti, nařizuje vyšetření zdravotního stavu pojištěnce, je-li to nezbytné pro posuzování zdravotního stavu a dočasné pracovní neschopnosti a další úkoly dané zákonem.
Orgán nemocenského pojištění ukončuje dočasnou pracovní neschopnost nebo potřebu ošetřování, pokud jsou důvody pro ukončení a neukončil ji ošetřující lékař. Proti rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti nebo potřeby ošetřování v těchto případech, lze podat odvolání do 3 dnů ode dne, kdy rozhodnutí bylo oznámeno, k orgánu, který rozhodnutí vydal.
Vlastní lékařská posudková činnost orgánu nemocenského pojištění je zaměřena na posuzování pracovní schopnosti dočasně práce neschopných pojištěnců po uplynutí podpůrčí doby.
Lékař OSSZ v těchto případech na základě žádosti dočasně práceneschopného pojištěnce posuzuje, zda lze očekávat, že pojištěnec po uplynutí podpůrčí doby nabude v krátké době pracovní schopnost.
Pro účely odvolacího řízení tuto činnost vykonávají lékaři ČSSZ.