Primární a sekundární fibromyalgie
The Journal of Rheumatology February 2019
Koncept sekundární fibromyalgie (FM) získal v posledním desetiletí rostoucí zájem. To vyplynulo z poznání, že mnoho běžných revmatických poruch má komorbiditu FM, která ovlivňuje nebo by měla ovlivňovat optimální léčbu. V tomto vydání časopisu Wolfe a jeho kolegové přehodnocují otázku primární a sekundární FM a ptají se, zda jsou rovnocenní. V současné době neexistuje všeobecně dohodnutá definice. Dr. Kahler Hench, původce pojmu fibromyalgie: „Fibromyalgie je považována za primární, pokud neexistuje žádná související základní porucha, a za sekundární, když se vyskytuje u pacientů se základní revmatickou nebo jinou organickou nemocí“. Dokument o kritériích American College of Rheumatology (ACR) z roku 1990 poznamenal: „Abychom se vyhnuli argumentům o existenci nebo neexistenci„ sekundární fibromyalgie “, která je podle některých vyšetřovatelů považována za fibromyalgii způsobenou jinou podmínkou, přijali jsme termín sekundární doprovodná fibromyalgie k označení fibromyalgie vyskytující se v přítomnosti jiné významné revmatické poruchy, která mohla být způsobena nebo byla přidružena u pacienta s fibromyalgií “. V současném článku Wolfeho a kol. je uvedena následující definice: Sekundární FM je FM vyskytující se v přítomnosti jiné klinicky důležité a dominantní lékařské poruchy. Souhlasíme s touto zjednodušenou definicí a konstatujeme, že existuje stále rostoucí seznam poruch, které byly spojeny s FM.
Fibromyalgické komorbidity:
Související s bolestí - onemocnění čelistního kloubu TMJ, bolesti v zádech, migréna, tenzní bolesti hlavy, hypermobilní syndrom, syndrom chronické pánevní bolesti, dyspareunie, svalové křeče, myofasciální syndrom, bolest břicha, endometrióza, mastalgie, osteoartritida, revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, SLE, Sjögrenův syndrom, psoriáza, karpální tunel, roztroušená skleróza, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, poruchy autistického spektra, ischemická choroba srdeční.
Bez bolesti - syndrom mnohočetné citlivosti na chemické látky (MCS), porucha termoregulace, fonofobie, fotofobie, prolaps mitrální chlopně, hyperparatyreóza, parestezie, rhinitida, poruchy nálady, kopřivka, sebevražedné myšlenky, poruchy rovnováhy, funkční dyspepsie, záchvaty, diabetes, cévní mozková příhoda, celiakie, citlivost na lepek, obezita, autoimunitní onemocnění štítné žlázy, HIV infekce, primární imunodeficience, hypotyreóza, hepatitida.
Přidružené syndromy - syndrom dráždivého tračníku, intersticiální cystitida, syndrom neklidných nohou, chronický únavový syndrom.
Všechny uvedené comorbidity mají alespoň 2 podpůrné odkazy https://www.jrheum.org/…/01/17/46.2.127.…/180611DataSuppl.pdf
To, zda je pacient označen jako primární FM, je závislé na pečlivém hledání všech takových přidružených komorbidit.
V jedné studii postrádalo pouze 13% pacientů s diagnózou FM podle kritéria ACR v roce 1990 další poruchu bolesti; tato studie však nezaznamenala další potenciální komorbidity, jako je spánková apnoe, migréna, temporomandibulární porucha, syndrom neklidných nohou, endometrióza, syndrom dráždivého tračníku, syndrom hyperaktivního močového měchýře atd. Je tedy velmi pravděpodobné, že prevalence primární FM je zanedbatelná pokud jsou započítány všechny komorbidity. Podobná pozorování vedla některé ke zpochybnění existence primární FM.
Wolfe a kol. došli k závěru, že primární a sekundární FM jsou rovnocené, pokud jde o symptomy. To je stejný závěr, kterého bylo dosaženo ve studii kritérií ACR z roku 1990. Rozdíl mezi těmito dvěma studiemi spočívá v použití polysymptomatické stupnice tísně (PSD) jako analytického nástroje. Zda jsou tyto dvě skupiny ekvivalentní, pokud jde o zátěž příznaků je kriticky závislé na tom, které příznaky jsou k dispozici pro analýzu. Současná studie použila data z Národní datové banky pro revmatická onemocnění (NDB); to omezuje počet revmatických diagnóz použitých v analýze, protože jak je uvedeno, „Dalším možným omezením těchto údajů byla naše neschopnost vědět o jiných diagnózách.“ Protože z NDB nelze extrahovat úplný seznam komorbidit FM autoři omezili svou analýzu na pacienty s revmatoidní artritidou (RA) a FM (kritéria 2016). První soubor obsahoval 1525 účastníků s diagnózou FM bez důkazu doprovodné zánětlivé poruchy, ale do studie byli zahrnuti pacienti s FM s nezánětlivými poruchami. Dalo by se tedy očekávat, že „primární“ skupina FM bude zahrnovat pacienty s poruchami, jako je migréna, osteoartritida, endometrióza, pooperační bolest, periferní neuropatie atd.; jinými slovy by to nebyla „čistá“ skupina. Druhá sada obsahovala 12 037 pacientů s RA, přičemž 22,3% mělo komorbidní FM (podle kritérií pro rok 2016). Neuvádí se žádná informace o tom, zda některý z pacientů s RA měl jiné významné komorbidity než FM. Tato studie tedy srovnávala klinické rysy skupiny pacientů s FM, kteří mohou nebo nemusí mít významné komorbidity, se 2 skupinami pacientů s RA, pacienty s a bez komorbidní FM. Dále, obě revmatoidní skupiny mohly mít jiné významné komorbidity. S ohledem na vzácnost primárního FM, jak je uvedeno výše, by závěry uvedené v tomto dokumentu měly být zpochybněny.
Autoři poznamenali, že jejich zjištění je důležité: „Demonstrace přítomnosti a rovnosti příznaků FM a FM napříč zdravotními stavy je důvodem k pochybnostem o mnoha výzkumech FM. Závěry studií mohou být chybné, protože fibromyalgii mohly mít ti co byli v kontrolní skupině´´. Problém s tímto tvrzením je, že autoři neprokázali přítomnost a rovnost příznaků FM napříč zdravotními stavy. Ukázali, že některé příznaky FM jsou běžné u některých zdravotních stavů. Mezi tyto společné rysy však patří únava, špatný spánek, depresivní příznaky a občasné střevní potíže, které jsou součástí kritérií pro rok 2016 a patří mezi nejčastější příznaky pozorované v primární péči. Důležitým problémem je nezařazení některých běžných zánětlivých poruch; například migrénové bolesti hlavy se vyskytují přibližně u 30% pacientů s FM a diabetes je uváděn u přibližně 18%.
„Univerzálností“ polysymptomatické stupnice tísně (PSD) se předpokládá, že téměř všechny chronické stavy mohou být umístěny ve spektru PSD a porovnány na základě společné závažnosti příznaků. Nárok na univerzálnost je založen na prokázání, že RA a FM se neliší na PSD a souvisejících příznacích, pokud je PSD statisticky kontrolována. Jsou zde 2 problémy. První se týká přiměřenosti PSD jako reprezentativní míry FM a závažnosti příznaků obecně. Důležitým rysem jakékoli psychometrické stupnice je to, jak dobře je konstrukt definován a jak reprezentativní je to konstrukt, který údajně měří. Obsah PSD je úzký, protože 81% PSD je věnováno místům bolesti a únavě / energii (25 z 31 bodů). Není proto překvapivé, že je nalezena podobnost RA / FM, protože jejich příznaky jsou běžné u mnoha chronických stavů (např. bolest, únava, nedostatek energie, depresivní nálada). Naproti tomu Dotazník dopadu symptomů (SIQR) obsahuje více příznaků a může rozlišovat mezi FM, RA a systémovým lupusem erythematodes pomocí symptomů „obtížného sezení po dobu 45 minut“ a „citlivosti na dotek“. Navíc ve studii, která měla najít nejlepší příznaky, které odlišují FM od ostatních pacientů s chronickou bolestí, byl příznak „přetrvávající hluboké bolesti na většině těla“ mnohem diskriminační než hodnocení bolesti ve vizuální analogové stupnici. Tyto otázky SIQR se v PSD nepoužívají.
Druhým problémem je použití statistické kontroly k prokázání rovnocennosti FM a RA u příznakové zátěže. To, že výsledky ukázaly ekvivalenci mezi dvěma skupinami, není překvapivé: pokud je PSD primárním určujícím faktorem RA / FM symptomových rozdílů, pak může kontrola PSD vymazat nebo zmírnit rozdíly v PSD a korelované výsledky.
Tento článek https://www.jrheum.org/content/46/2/204 se zaměřuje na měřítko PSD jako organizačního nástroje pro argumentaci, že RA lze použít jako ideální kontrolní skupinu pro srovnávací studie bolesti u FM. Název se zaměřením na primární a sekundární FM může být zavádějící, protože skutečná analýza porovnává RA a FM, nikoli primární a sekundární FM. V tomto procesu článek tvrdí, že kritéria pro rok 2016 mají přesnost 90%. Toto tvrzení může být zavádějící, protože to bude znamenat, že PSD má mimořádnou přesnost v identifikaci pacientů s FM. 90% přesnost je však generována ze 2 indexů odvozených od stejného základního měření PSD, v tom, že predikční proměnná je PSD a klasifikační proměnná je kritéria pro rok 2016, která používá PSD ve svém diagnostickém algoritmu; proto jsou to 2 strany téže mince a nejedná se o nezávislá hodnocení. Z tohoto důvodu byla vytvořena téměř dokonalá plocha pod křivkou 0,97. Ve skutečnosti kritéria 2016 stanovila pouze 53% FM podle definice lékařů přispívajících k NDB.
Vzhledem k rostoucímu poznání, že FM má asociace s mnoha dalšími poruchami, otázka ekvivalence primárního a sekundárního FM již není nadřazená, protože u většiny pacientů s „primárním“ FM se zjistí, že mají komorbidity. https://www.jrheum.org/content/46/2/127
Článek má pouze informativní charakter, nenahrazuje lékařskou péči. Léčbu vždy konzultujte s lékařem.
Sdílením článků zvyšujete povědomí nejen o FM