Co považujete za aktuálně nejpalčivější problém, jejž algeziologové řeší?

Myslím, že jedním z hlavních problémů, které algeziologové vnímají, je nemožnost předepisovat všechny léky určené pro terapii refrakterní bolesti a některé přípravky sloužící jako adjuvancia v komplexní terapii chronické bolesti. Dlouhodobě usilujeme o určité narovnání vztahů s pojišťovnami hlavně ve smyslu odstranění preskripčních a indikačních omezení, jež jsou delegována primárně buď na neurologii, nebo psychiatrii, traumatologii a ortopedii, ale nikoli na algeziologii. Uvedené obory jsou však ty, z nichž nám lékaři nejčastěji posílají své špatně léčitelné pacienty. Existence těchto preskripčních omezení jsou pro algeziologii letitým problémem, jenž se nám opakovaně nedaří vyřešit, přestože se snažíme iniciovat v tomto smyslu jednání na mnoha úrovních - s pojišťovnami, lékařskými společnostmi, ministerstvem zdravotnictví atd.

Uvedu příklad: Jedním ze špatně léčitelných typů bolesti je neuropatická bolest, například postherpetická neuralgie, diabetická polyneuropatie, některé mononeuropatie po úrazech či operacích.

Při těchto refrakterních typech bolesti mají v určité fázi onemocnění své místo v preskripci mimo jiné také gabapentin či pregabalin, které mohou předepisovat neurologové nebo psychiatři, ale ne algeziologové. Rozšíření tohoto omezení na algeziologii přitom systém vůbec nezatíží. Praxe je totiž taková, že u takového nemocného v ambulanci léčby bolesti budujeme komplexní léčebný plán, jehož součástí bývá pregabalin nebo gabapentin, ale protože tyto léky nemůžeme předepisovat, musíme následně pacienta odeslat k neurologovi pro předpis, čímž z něj děláme turistu po nemocničních zařízeních. Navíc při každé návštěvě specialisty se pojišťovnám vykazuje minimálně vyšetření nemocného, což systém naopak zatěžuje, než aby ho to odlehčovalo. Týká se to však i důležitých doplňkových léků, například laktulózy užívané proti zácpě u nemocných s opioidy.

Říkáte, že se opakovaně snažíte o změnu úhrad těchto léků. S˙kým o ní tedy aktuálně jednáte?

V současné době je stanovování výše a podmínek úhrad léčivých přípravků v kompetenci Státního ústavu pro kontrolu léčiv a je na něm, zda si vyžádá stanovisko odborné společnosti a zda ho v konečné fázi přijme. Většinou se tak stává, ale ne vždy, a nám se v tomto případě bohužel prosadit svůj odborný názor stále nedaří, což v konečném důsledku řešíme tak, že jednáme o změně podmínek úhrady s ministerstvem zdravotnictví. Tato cesta však také není snadná vzhledem k fluktuaci úředníků v závislosti na tom, jak se mění personální složení vlády.

Možná naše jednání s úřady v minulosti nebylo tolik úspěšné i proto, že při vzniku Společnosti pro studium a léčbu bolesti v roce 1990 byl ustanoven název oboru v podobě paliativní medicína a léčba bolesti. To se ukázalo jako chyba a překážka při prosazování zájmů a potřeb algeziologů a pacientů s chronickou bolestí jak na úrovni zřizovatelů, tak plátců zdravotní péče. Reakcí na tento stav bylo založení dvou samostatných odborných společností - paliativní medicíny a algeziologie. Algeziologie je mnohem výstižnější název pro lékařskou disciplínu zabývající se problematikou bolesti. Tento název lépe vyjadřuje podstatu naší činnosti.

Ke specializované nabídce algeziologů však nepatří pouze farmakoterapie, ale mimo jiné také některé intervenční výkony. Jak jsou v praxi dostupné?

Máte pravdu, ke specializovaným typům léčby, které algeziologové poskytují, patří i neuromodulační techniky - tedy aplikace léků intrathekálně pomocí dávkovacích systémů, dále míšní stimulace a také radiofrekvenční léčba bolesti. První dvě metody byly dříve hrazeny zvláštní úhradou, která nešla z paušálu nemocnice, ale to se před časem změnilo. Bohužel musím říci, že tím dramaticky klesl počet těchto specializovaných zákroků. Navíc, kód pro úhradu radiofrekvenční terapie bolesti, což je typický intervenční radiofrekvenční výkon, nám nakonec po pracných jednáních s pojišťovnami nebyl schválen, takže pokud k tomuto výkonu přistoupíme, pojišťovna nám ho neuhradí.

Naším úkolem je opět navázat na jednání s pojišťovnami, abychom zajistili úhradu těchto finančně náročných technik. Jen pro představu - míšní stimulace stojí přibližně 400 tisíc korun, implantace intrathekální pumpy 300 až 400 tisíc, ale objevují se i výrobci, jejichž cena aplikátorů nepřesáhne 150 tisíc korun. Na druhou stranu, jestliže se u nemocného ověří, že je pro něj některá z těchto technik vhodná, dochází u něj následně ve velmi vysokém procentu k dramatickému poklesu množství jinak užívaných analgetik. Dá se říci, že díky těmto úsporám dochází u správně indikovaného pacienta do dvou až dvou a půl let k zaplacení nákladů spojených s intervenčním výkonem.

O specializovaných výkonech a úhradě některých typů léků už jsme hovořili. Dá se však říci, jak je dostupná algeziologická péče v ČR obecně?

Díky dlouhodobému úsilí algeziologů se u nás podařilo vybudovat funkční síť center léčby bolesti, která čítá přibližně 70 pracovišť po celé ČR, což také velmi přispělo ke vzestupu povědomí o našem oboru. Myslím, že tím, jak do praxe přicházejí mladí lékaři, kteří už se s možnostmi algeziologie seznámili v rámci výuky na lékařské fakultě, postupně odpadá i dřívější nechuť ke spolupráci ze strany starších kolegů. Naopak zaznamenáváme zvýšený zájem o spolupráci s našimi centry, protože řada oborů navzdory vyčerpání svých možností kauzální léčby má nemocné s chronickou bolestí. Typicky to pozorujeme u některých pacientů po operaci páteře, u nichž jsou výsledky léčby podle rentgenového nálezu velmi dobré, nicméně pacient stále trpí výraznou chronickou bolestí. Jedná se o tzv. failed back surgery syndrom, kdy další kauzální léčba není možná. V takovém případě je neurochirurg rád, že může nemocného poslat do specializovaného centra, kde bude dispenzarizován.

Podobná spolupráce probíhá s chirurgy a ortopedy, kdy někteří jejich pacienti např. po mastektomii, thorakotomii, operaci kýly či varixů atd. mají specifické pooperační bolesti.

Širší povědomí o nabídce algeziologických center může na druhou stranu nést riziko jejich zahlcení. Nezneužívají vaši existenci někteří kolegové?

Bohužel i s tímto máme své zkušenosti. Velkým problémem péče o nemocné s chronickou bolestí jsou náklady na léčbu, především na farmakoterapii, protože její páteří je podávání opioidů nebo relativně drahých antineuropatických léků.

U nemocného s těžkou formou bolesti nejsou výjimkou náklady na léky ve výši 20 až 25 tisíc korun za měsíc. Naší rolí je pacienta vyšetřit, pokusit se stanovit diagnózu bolesti, následně stanovit individuálně optimální léčebný postup. Ten se většinou bez farmakoterapie neobejde. Musíme zvážit, zda je vhodná některá z intervenčních technik, zda je podstatná psychologická intervence, rehabilitace atd.

Pokud se nám podaří nastavit terapii a vyčerpat všechny naše možnosti, potřebovali bychom předat nemocného zpět do péče ošetřujícího lékaře, ale často se nám stává, že ten není ochoten udržovat nastavenou terapii, protože mu zvyšuje celkové náklady. Takový pacient se k nám záhy vrací jako bumerang a pak už k nám dochází pouze na kontrolu pro předpis léků. Odhaduji, že takových pacientů máme v rámci ambulance 30 až 40 %, což neúměrně zatěžuje její provoz.
Nový pacient s chronickou bolestí, který přijde do ambulance, vyžaduje mnohem více času než jiní nemocní. Často se totiž od mnohých kolegů, s nimiž se tento pacient setkal před námi, lišíme tím, že mu alespoň zpočátku věříme, že trpí bolestí. To je nepsané pravidlo algeziologie. Nemocný potřebuje mít prostor, aby mohl vylíčit všechny okolnosti, které s jeho bolestí souvisejí. Na druhou stranu pro algeziologa je velmi důležité, aby získal detailní představu o psychosociálních souvislostech bolesti a depresivním ladění pacienta, což všechno ústí v časovou náročnost odebírání anamnézy a samotného vyšetření. Bohužel výsledkem zahlcení ambulancí léčby bolesti jsou dlouhé objednací termíny, v případě našeho pracoviště je to průměrně šest týdnů až dva měsíce.

Pomohlo by tedy, aby např. praktičtí lékaři měli samostatný rozpočet pro léčbu těchto nemocných?

Myslím, že to ani není nutné. Znám mnoho praktických lékařů, kteří přijímají naše pacienty zpět do péče, ale vyžaduje to jejich zvýšenou komunikaci s pojišťovnou a speciální domluvu na úhradě námi doporučené léčby u takto nákladného pacienta. Je to pro ně obtížnější, než nám ho poslat zpět, ale není to nemožné.

Pokud jsou páteří farmakoterapie pacienta s chronickou bolestí opioidy, nesouvisí menší ochota ošetřujících lékařů k opětovnému převzetí do jejich péče také s přetrvávající opiofobií?

Musím potvrdit, že jak v laické veřejnosti, tak v odborných kruzích se neustále setkáváme s obavou z podávání opioidů, která v drtivé většině případů není opodstatněná. Lidé se obávají vzniku závislosti a situace, kdy už jim ani silné opioidy nebudou zabírat. Opět menší obavy mají mladí lékaři, kteří se již s touto problematikou setkali během pregraduálního studia. Léčba opioidy není jednoduchá, souvisí s ní také nutnost vedení evidence, mít k dispozici zvláštní recepty. Náročné je také tuto léčbu monitorovat a vyhodnocovat její efektivitu i žádoucí účinky. To ovšem neznamená, že by se léčba opioidy měla odehrávat výhradně v centrech léčby bolesti. Často zprostředkovaně slýcháme, že praktický lékař nebo jiný specialista nemá právo opioidy předepsat. Žádné preskripční omezení v tomto smyslu však neexistuje, nutnou podmínku pouze je, aby praktický lékař nebo lékaři v nemocničních ambulancích měli k dispozici recepty s modrým pruhem. Samotná spotřeba opioidů je ukazatelem úrovně léčby bolesti v daném regionu. Dá se říci, že v současné době v České republice nedochází ke zvyšování její spotřeby. Obrázek o úrovni léčby bolesti si můžeme udělat z jednoduchého srovnání - v ČR se průměrná spotřeba opioidů pohybuje do 6 miligramů na osobu a rok, v sousedním Rakousku je to 55 miligramů, čili desetkrát větší. Svědčí to nikoli o desetinásobně větším počtu nemocných s chronickou bolestí v Rakousku, ale o tom, že je tam této problematice věnována větší pozornost.

Mohl byste ve stručnosti nastínit některé nové trendy, které se dají v algeziologii v nejbližší budoucnosti očekávat?

Velkou perspektivu vidíme v rozvoji intervenčních technik, jež jsem zmínil, ale hlavně jejich větším zavedení do praxe. Zkušenosti s nimi v České republice máme, nárůstu počtu těchto výkonů brání jejich nedostatečná úhrada. V západní Evropě, např. Německu, Nizozemsku, Belgii či Velké Británii, provádějí specializovaná pracoviště běžně 80 až 100 neuromodulačních výkonů za rok, v celé České republice se jich loni provedlo necelých 40. Je třeba si uvědomit, že neuromodulační výkon se dá přirovnat k implantaci kardiostimulátoru, která byla zpočátku také vzácná, přičemž dnes se jedná o zcela běžný zákrok specializovaného kardiologického pracoviště.

Objevují se novinky také ve farmakoterapii bolesti?

Samozřejmě, objevují se také nové léky. Ty přispívají zejména ke zvýšení kvality samotné terapie, jako například kombinace opioidů s látkami působícími proti obstipaci, která je indukovaná právě podáním opioidů, např. fixní kombinace oxykodonu a naloxonu. K novinkám patří u používání nových přípravků pro intrathekální aplikaci. Klasickou náplní spinálních aplikátorů byl dosud morfin, nově byl FDA v této indikaci schválen také zikonotid.

Kromě nových intervenčních postupů a přípravků se v poslední době mluví také o modifikaci analgetického žebříčku WHO, tzv. systému elevator. Mohl byste tuto změnu v krátkosti přiblížit?

Farmakoterapie je základem úspěšné léčby chronické bolesti, v níž mají opioidy výjimečné postavení, protože se používají u nemocných s refrakterní bolestí. Je třeba zdůraznit, že s jejich podáním se často velmi otálí. Lékaři příliš dlouho indikují nesteroidní antirevmatika nebo pouze slabé opioidy, jako je např. tramal, i v situacích kdy mají nedostatečný analgetický účinek. Nové doporučení algoritmu farmakoterapie bolesti spočívá v tom, že v indikovaných případech u nemocných s intenzivní bolestí vzniklou na podkladě organického podkladu je možné přejít z prvního stupně WHO analgetického žebříčku rovnou k titrování účinnosti silných opioidů. Jednoznačně to platí pro nádorovou bolest, ale také pro vybrané případy neztišitelné chronické nádorové bolesti. Toto doporučení proklamuje International Association for the Study of Pain (IASP) a česká Společnost pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP a je platné již od roku 2008. V české podobě vyšlo toto doporučení loni v rámci nových aktualizovaných metodických pokynů pro farmakoterapii chronické bolesti. Tento pokyn by měl mít zásah v co nejširší praxi, protože na jeho vzniku se kromě Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP podíleli také zástupci onkologů, anesteziologů a praktických lékařů. Podrobnosti o něm lze nalézt na www.pain.cz.

Mohl byste v další části představit pracoviště léčby bolesti ve F akultní nemocnici Plzeň, kde pracujete?

Jde o specializované centrum léčby bolesti, které je součástí Anesteziologicko-resuscitační kliniky FN Plzeň a jež realizuje multidisciplinární spolupráci v oblasti algeziologie.

Nabízíme svým pacientům širokou škálu léčebných možností, od farmakoterapie přes nefarmakologické postupy, jako je například transkutánní elektrostimulace, elektroterapie, psychologické intervence pomocí specializovaného psychologa, rehabilitace až po intervenční algeziologické zákroky z oblasti neuromodulačních technik. Implantujeme intrathekální pumpy a porty, provádíme celou škálu radiofrekvenčních technik a vegetativních blokád a modifikované anesteziologické svodné techniky. V neposlední řadě se také účastníme výuky algeziologie.

Jak moc se cítíte vytěžováni ze strany jiných pracovišť nemocnice?

Tato spolupráce je opravdu velmi široká a dlouholetá, protože naše pracoviště léčby bolesti funguje od roku 1990, přičemž jako centrum 1998. Náš typický pacient je polymorbidní nemocný s rozsáhlou celkovou farmakoterapií (typický obraz lékové polypragmazie). Není výjimka, že užívá 20 přípravků, často vícesložkových. Jedním z mála léků, jež lze bezpečně podat všem komplikovaným pacientům různého věku, jsou opioidy. Nejčastějšími diagnózami našich pacientů jsou chronické bolesti zad, včetně pooperačních bolestí, dále nemocní s kloubními bolestmi, nádorové bolesti, neuropatické bolesti, chronické bolesti hlavy (pokud již neurolog vyčerpá své léčebné možnosti), posttraumatické stavy, syndrom fibromyalgie. Protože jsme součástí velké nemocnice, zabýváme se také obtížně léčitelnou akutní bolestí.