V komplexní léčbě bolesti mají antidepresiva důležité místo
Psychologické aspekty bolesti - během časných fází chronického onemocnění se u mnoha pacientů vyskytují emoční a psychické poruchy. Přetrvávající bolest může mít invalidizující účinky. Může dramaticky zhoršovat sociální a psychologické pozice v zaměstnání, rodině, společnosti. Nemocný má tendence spoléhat spíše na pomoc zdravotníků, místo aby hledal cesty jak tento stav změnit, ztrácí motivaci pro uzdravení. Všechny tyto faktory jsou zdrojem stresu a nepohody. Chronická bolest bývá proto spojena s depresí od mírných po závažné formy. Kritéria deprese (ztráta nálady, neschopnost se radovat, ztráta zájmů, porucha chuti k jídlu, spánku, ztráta energie, obtížné soustředění, sebevražedné myšlenky) splňuje 18 % pacientů s chronickou bolestí. V populaci bez chronické bolesti tato kritéria splňuje 8 % pacientů. Závažnost depresivních příznaků ukazuje na větší a závažnější projevy bolesti. Bylo zjištěno, že větší depresí častěji trpí pacienti s chronickou bolestí břicha. Chronická bolest a deprese existují jako dva paralelní procesy. Biomedicínské teorie odvozují, že bolest a deprese mají společný biologický systém, který je podřízen jeden druhému. Studie prokázaly, že antidepresiva v léčení chronické nenádorové bolesti a neuropatické bolesti mají jasný analgetický efekt.
Často se nebere v úvahu, že obecná doporučení lékařů mohou mít depresivní nebo stresující dopad: pracovní neschopnost, zákaz aktivit, doporučovaný klid na lůžku, setrvávání v roli nemocného. https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2004/06/10.pdf
Analgetika a některé další léky mohou aktivovat nebo zhoršit depresi nebo měnit chování. Arnoff (1986) například prokázal, že benzodiazepiny mohou prohlubovat depresi, hostilitu (nepřátelské naladění vůči světu i sobě), zlost, ale i bolest.
V komplexní léčbě bolesti mají antidepresiva důležité místo. Působí nejen u depresivních pacientů, ale i tam, kde není manifestní deprese patrná. Jejich působení je možné rozdělit do skupin podle účinku na transmitery:
1. inhibice zpětného vychytávání neurotransmiterů
2. přímá stimulace receptorů
3. blokáda receptorů
4. inhibice enzymů jako je monaminooxidáza. https://www.wikiskripta.eu/w/Antidepresiva
Většina psychofarmak používaných a účinných v léčbě chronické bolesti spadá do první skupiny.
Větší význam pro léčení bolesti mají tricyklická antidepresiva, která působí na více místech než např. inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Jedná se o léky s účinnou látkou nortriptylin, norimipramin, dosulepin, amitriptylin, imipramin a klomipramin. Ovlivňují jak depresi, tak úzkost i spánek, působí však nejen presynapticky, ale také postsynapticky, což přináší nežádoucí účinky (arytmie, sucho v ústech, kognitivní potíže, útlum, zvýšená chuť k jídlu, přibývání na váze, snížení tlaku ad.). Je vhodné podávat zejména počáteční dávky sedativních psychofarmak večer a tak snížit sedativní efekt, ospalost a únavu (platí i o antikonvulzivech). Řada studií ukazuje na dobré analgetické působení antidepresiv i bez ovlivnění nálady. Tricyklická antidepresiva však mají zásadní omezení u nemocných s poruchami srdečního rytmu. Vzhledem k tomu, že dávkování pro útlum bolesti, nikoliv pro depresi, je velmi nízké, nežádoucí účinky nejsou příliš výrazné. V malé dávce je možné je podat i nemocným ve vyšším věku.
SSRI – selektivní inhibitory serotoninu jsou více specifické, působí presynapticky, proto jsou snášeny lépe. Jejich působení na bolest je však méně komplexní a nejsou vhodné pro všechny typy bolesti. Jejich účinek nastupuje se zpožděním několika týdnů. Inhibitory zpětného vychytávání jak serotoninu, tak noradrenalinu (venlafaxin, nefazodon, bupropion) nemají v této indikaci tak velký význam, jak se od nich očekávalo. Jejich použití v léčbě bolesti je spíše sporadické.
Neexistují žádné objektivní důkazy o tom, že SSRI jsou účinné v léčbě klíčových symptomů FM https://fibromyalgik.webnode.cz/…/neexistuji-zadne-objekti…/.
Nejčastěji užívaná antidepresiva v léčbě bolesti:
Tricyklická antidepresiva
jsou indikována hlavně pro neuropatickou bolest, bolest hlavy, kde zejména amitriptylin je lékem preventivní terapie migrény i tenzní bolesti hlavy. Limitující jsou nežádoucí účinky, mezi něž patří sucho v ústech, zácpa, útlum, nízký tlak, poruchy srdečního rytmu. Amitriptylin se užívá v dávce 25–150 mg. Má vlastní analgetický efekt.
Vedle analgetik se amitriptylin v nízkých dávkách používá za lék první volby pro terapii fibromyalgie. Jeho účinky jsou však jen krátkodobé (léčba bolesti, spánku a únavy po dobu 6-8 týdnů 25 mg denně), pak účinky zmizí, navýšení dávky nepomůže. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18697829 Zkušenosti pacientů - mnoho nežádoucích účinků. Vyhodnocení amitriptylinu pro dlouhodobou léčbu FM účinek slabý. https://fibromyalgik.webnode.cz/news/lecba-fm/
Imipramin (melipramin) působí stejně na noradrenalinový i serotoninový receptor. Dosulepin (prothiaden) se zvláště dobře osvědčuje v antidepresivním působení u pacientů s nádorovou bolestí, klomipramin (anafranil) má mírné sedativní účinky, je možné ho podávat i v denních dávkách bez větší sedace.
SSRI
fluoxetin (deprex, fluzak, migralin, fluoxetine), sertralin (asentra, adjuvin, sertralin, sertivan, setaloft, zoloft, stimuloton), fluvoxamin (fevarin), paroxetin (arketis, Apo-parox, parolex, paroxetin, remood, seroxat) působí selektivně na serotoninový receptor, mají jen mírné postsynaptické účinky a méně nežádoucích účinků. Jako nežádoucí účinky se mohou projevit poruchy sexuální funkce, váhové přírůstky a někdy i útlum.
Neuroleptika
Haloperidol – derivát butyrofenonu má specifický dopaminergní efekt a blokuje noradrenalin a acetylcholin. Při léčbě bolesti ho lze využít k tlumení některých nežádoucích účinků opioidů
Anxiolytika
Běžně užívanými anxiolytiky jsou benzodiazepiny (BD). Mohou být účinné v akutní úzkosti, ale dlouhodobé použití je nevhodné, protože snižují aktivitu biogenních aminů.
Benzodiazepiny (BD): Velmi oblíbená skupina léků, často předepisovaná praktickými lékaři, ale i neurology a jinými specialisty. V léčbě bolesti však představují dosti velký problém. Při jejich vysazení vznikají křeče a rozmanité příznaky z odnětí, které nutí k návratu k této medikaci. Závislost vzniká poměrně rychle, uvádí se, že průměrně 70 % pacientů, kteří užívají BD se stanou na nich závislí (Hendler 1980, 8).
BD mají 3 mechanizmy účinku: 1. snižují úzkost účinkem na benzodiazepinový receptor, 2. působí na glycinový receptor, jehož prostřednictvím snižují svalový spazmus, 3. působí na GABA receptor a snižují obrat biogenních aminů inhibicí presynaptického uvolňování transmiteru. BD inhibují uvolňování serotoninu a indolaminu, které jsou zodpovědné za přirozený spánek, toleranci k bolesti a antidepresivní působení. Pacienti s chronickou bolestí mají často problém s usínáním a neklidný spánek. BD zlepšují spánek za cenu alterace REM fáze. Při fyziologickém spánku se akumuluje serotonin v retikulární formaci, jeho inhibicí je narušena fyziologická architektura spánku. Navíc snížení serotoninu u chronické bolesti znamená snížení prahu bolesti a zvýšení její percepce. Všechny BD narušují fázi 4 spánku, působí poruchy paměti a kognitivních funkcí.
Vzhledem k riziku rozvoje závislosti a existenci vhodnějších alternativ se pro léčbu nespavosti u FM nedoporučují benzodiazepiny. Pokud je nutné je předepsat, jejich užívání by mělo být co nejkratší a v co nejnižší možné dávce. https://fibromyalgik.webnode.cz/news/lecba-spanku/
Výjimkou v indikaci benzodiazepinů pro chronickou bolest je klonazepam, který může mít dobrý účinek na pálivý druh bolesti. Silně ovlivňuje aktivitu GABA-ergní a méně působí na glycinový receptor. Klonazepam se užívá u periferní neuropatie, radikulopatie, neuritidy a všude tam, kde je pálivá bolest. Může mít podobný efekt jako klasická antikonvulziva – karbamazepin, valproát, gabapentin, lamotrigin, tiagabin, ty však působí stabilizaci membrán nervového axonu, což je specifičtější.
Přehled nejčastěji používaných benzodiazepinů https://www.wikiskripta.eu/w/Benzodiazepiny
Antikonvulziva https://www.wikiskripta.eu/w/Antiepileptika a antidepresiva jsou prokazatelně účinná u neuropatické bolesti. V této indikaci jsou preferovaná antikonvulziva před analgetiky. U nociceptivní i neuropatické bolesti je nutné oba typy léků pozvolna titrovat nejlépe ve večerní dávce. Pálivá bolest spíše odpovídá na antidepresiva a vystřelující bolest na antikonvulziva. Karbamazepin bývá lékem první volby u neuralgií, u postherpetické neuralgie však je mnohem účinnější gabapentin.
Valproát je vhodný k preventivní terapii migrény. Kombinace antikonvulziva a antidepresiva může mít dobrý efekt u diabetické polyneuropatie. https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2004/06/10.pdf
U FM se jedná o neuropatii malých vláken u které antikonvulziva nejsou účinná https://fibromyalgik.webnode.cz/…/souv…/neuropaticka-bolest/. Výzkum potvrdil pouze 10 % efektivitu gabapentinu u FM. Zkušenosti pacientů - pomáhá spíše na jiné dg než je FM, velmi časté nežádoucí účinky i závažné. Vyhodnocení antikonvulziv pro FM: pregabalin, účinek slabý. https://fibromyalgik.webnode.cz/news/lecba-fm/
Kombinace opioidu s jakýmkoli inhibitorem CNS - gabapentinoidem, benzodiazepinem, sedativním antidepresivem, sedativním antipsychotikem, antihistaminikem nebo jiným přípravkem zvýší riziko vážných dýchacích potíží. https://www.facebook.com/fibromyalgik/posts/1057585111243378
Po diagnostikování se fibromyalgikům doporučuje užívat krátkodobě antidepresiva, pomáhají nejen se smutkem, ale i s léčbou bolesti. Dlouhodobý účinek však u FM nebyl prokázán. Stěžejní roli v léčbě bolesti, deprese a dalších psychiatrických chorob by měla hrát psychoterapie. https://fibromyalgik.webnode.cz/…/lecba-fibromyal…/psychika/
https://www.facebook.com/fibromyalgik/posts/1062774810724408
Článek má pouze informativní charakter, nenahrazuje lékařskou péči. Léčbu vždy konzultujte s lékařem.