Klasifikační algoritmus pro chronickou bolest lékař použije při výskytu nových příznaků - ,,varovných signálů´´. Spolu s pacientem nebo v jeho nepřítomnosti (záznamy obsahují všechny potřebné klinické informace) provede diagnostiku pomocí následujícího postupu.

Postup diagnostiky pomocí CAL-CP:

1) ,,Varovné signály´´

Před použitím CAL-CP lékař zjišťuje zda se u pacienta vyskytují ,,varovné signály´´ naznačující základní onemocnění, které nebylo dosud diagnostikováno a mohlo by vysvětlovat bolest. Posouzení těchto varovných signálů by se mělo řídit standardními pokyny a diagnostickými postupy v příslušném oboru. Pokud existuje podezření na základní nediagnostikované onemocnění, měl by lékař podniknout příslušné kroky (např. odeslání k dalšímu vyšetření nebo další diagnostiku) tak, jak to obvykle dělá. Jakmile vyšetření situaci objasní a žádné varovné signály neodůvodňují další lékařskou péči lze pokračovat v algoritmu.

2) Úvodní formulář

V úvodním formuláři CAL-CP pacient v grafu lokalizace bolesti zvýrazní všechny oblasti těla, kde pociťuje chronickou bolest. Pro každou oblast zvlášť pacient hodnotí specifikátory chronické bolesti. Pokud je to možné uvede vznik chronické bolesti (aby byla bolest považována za chronickou, musí existovat déle než 3 měsíce!). Ohodnotí průměrnou intenzitu bolesti za poslední týden, popíše časový průběh bolesti a jak moc jej bolest trápí (způsobuje starosti, pocit bezmoci, nízké sebevědomí nebo hněv) a narušuje každodenní činnosti (práci, školu, domácí povinnosti, cvičení nebo spánek).

V případě, že pacient zvýrazní např. 2 samostatné oblasti těla, lékař na první pohled vidí, že by měl ve své diagnóze zohlednit obě lokality. V případě rozšířené bolesti nelze přisuzovat bolest v určitých lokalitách jen jedné příčině. Bolesti se mohou různě překrývat.

3) Označení všech míst bolesti

Lékař označí křížkem všechna místa bolesti, které pacient uvedl. Ty pak jednotlivě posoudí na počátečním rozhodovacím kmeni v závislosti na anamnéze pacienta (tj. známá přítomnost nebo absence jakéhokoli základního onemocnění, které by mohlo být spojeno s chronickou bolestí) a první diagnostická kritéria. Tyto křížky usnadňují hodnocení pacientů s několika komorbidními chronickými bolestmi. S rozhodováním lékaři pomohou i v komentářích k danému poli uvedeny všechny odkazy na stránky, je-li to relevantní a hypertextové odkazy (modře podtržený text v políčku).

4) Kmen

Lékař začíná na ,,kmeni´´ výchozím bodem - políčkem 1. otázkou: Trvá bolest déle než 3 měsíce? Pokud je kritérium splněno postupujte dále podle příslušné šipky. V šestiúhelníkovém – rozhodovacím políčku, kde jsou diagnostická kritéria lékař musí posoudit, zda je kritérium přítomno, či nikoli (např. zda je dané základní onemocnění potvrzeno diagnostickým testem). Jestliže diagnostická kritéria vyžadují posouzení, zda základní onemocnění bylo potvrzeno diagnostickým testem nebo zobrazovacím vyšetřením, může lékař odkázat na existující výsledky testů nebo snímků, pokud je považuje za průkazné. V závislosti na diagnostickém rozhodnutí pak lékař přejde šipkou ANO nebo NE do dalšího pole. Dokud nedosáhne políčka jedné ze sedmi základních kategorií chronické bolesti na první diagnostické úrovni MG30.0 až MG30.6. S tímto kódem by měl odcházet pacient z ordinací praktických lékařů nebo lékařů, kteří se nespecializují na léčbu bolesti či dané onemocnění. V políčkách diagnóz úrovně 3 jsou místo formálního kódu MKN-11 uvedeny příslušné identifikátory základní ID. Různé formy řádků políček diagnóz (souvislá čára vs. přerušovaná čára) označují diagnostickou úroveň dané diagnózy. Cílem algoritmu je dospět k nejpodrobnější diagnóze (tj. úrovni 3 nebo 4), kdykoli je to ve specializovaném prostředí možné (políčko diagnózy s nepřerušovanou čarou).

Diagnózu lze přiřadit pouze tehdy, jsou-li u daného pacienta přítomna všechna specifikovaná kritéria (např. pro splnění kritérií pro MG30.0 Chronická primární bolest musí být přítomno významné emoční strádání nebo funkční postižení). Každá diagnóza je v průměru založena na 4 až 7 diagnostických kritériích. Fibromyalgie je uvedená jako úplně první diagnóza – políčko 38.

Pokud jsou přítomny náznaky pro chronickou sekundární bolest lékař za pomocí hypertextových odkazů přejde z rozhodovacího kmene na příslušnou větev chronické sekundární bolesti a přiřadí diagnostický kód i pro základní onemocnění. V případě, že bolest není lépe vysvětlitelná diagnózou chronické sekundární bolesti, začnete s větví pro chronickou primární bolest.

5) Větve

Kmen navede lékaře za pomoci obdelníkového políčka pro akci k první větvi, která je pro daného pacienta použitelná, a také ke všem následujícím relevantním větvím, pokud má pacient několik komorbidních chronických bolestí, tím, že vede ke všem použitelným diagnózám 1. úrovně.

Každá větev začíná políčkem klinického stavu - políčkem pro diagnózu (obdélníky se zaoblenými rohy). Např. na str. 10 je tímto výchozím bodem chronická primární bolest. Ve většině případů se jedná o diagnózu 1. nebo 2. úrovně, pro kterou byla splněna diagnostická kritéria v předchozí větvi. cdn-links.lww.com/permalink/pain/b/pain_2021_06_25_korwisi_pain-d-20-01372_sdc1.pdf

Pokud anamnéza pacienta nenaznačuje, že by s chronickou bolestí souviselo nějaké základní onemocnění, lékař začne přímo s hodnocením chronické primární bolesti. Není nutná žádná rozsáhlá vylučovací diagnostika. Pokaždé, když se dostane k políčku s diagnózou, musí rozhodnout, zda byla zohledněna veškerá chronická bolest. Vrátí se ke grafu lokalizace bolesti, kde pacient zvýraznil všechny oblasti těla s chronickou bolestí a na počátečním rozhodovacím kmeni zkontrolujte, zda je třeba projít algoritmem pro další formu chronické bolesti. To platí i v případě, že chce přiřadit diagnózu na úrovni 2, aniž by pokračoval na další diagnostickou úroveň. U diagnóz na poslední úrovni znak točící šipky připomene, že se má vrátit zpět a v případě potřeby začít znovu či provést kontrolu.

6) Chronická bolest hlavy nebo orofaciální bolest

Tento algoritmus není použitelný pro chronickou bolest hlavy nebo orofaciální bolest (ani primární, ani sekundární). Pokud se u pacienta objeví chronická bolest hlavy lékař se řídí Mezinárodní klasifikací bolestí hlavy (ICHD-3, IHS, 2018) u chronické orofaciální bolesti Mezinárodní klasifikací orofaciální bolesti (ICOP, 2020). Odpovídající kód nalezne v MKN-11. Stejně tak v případě chronické sekundární bolesti nalezne zde diagnostický kód pro základní onemocnění.

7) 4 diagnostické úrovně (rodiče a děti)

Algoritmus CAL-CP obsahuje termíny rodičů a dětí. V 1. diagnostické úrovni je sedm hlavních kategorií chronické bolesti MG30.0 až MG30.6 (str.8 ). Každá z těchto kategorií je nadřazená nebo-li ,,rodič´´ všech ,,dětí´´ - diagnóz 2. diagnostické úrovně (např. MG30.0 Chronická primární bolest je rodičem MG 30.01 fibromyalgie a MG30.02 Chronické primární muskuloskeletální bolesti). Diagnózy 2. úrovně jsou zase nadřazené diagnózám 3. úrovně (např. MG30.02 Chronické primární bolesti krční páteře, MG30.02 Chronické primární bolesti končetin) a ty zase 4. diagnostické úrovni.

''Dětské'' kategorie (vyšší diagnostické úrovně) dědí všechna kritéria od své nadřazené kategorie. Například kritérium emočního strádání nebo funkčního postižení se vztahuje na všechny diagnózy chronické primární bolesti 1. až 4. úrovně. Kromě toho jsou specifičtější kritéria upřesněna pouze na nižších diagnostických úrovních.

8 ) ,,Dvojí rodičovství´´

Pro některé diagnózy 3. úrovně platí koncept dvojího rodičovství. To znamená, že diagnózu lze pojmout jako patřící do dvou (nebo více) ze sedmi hlavních kategorií chronické bolesti. Má více ,,rodičů´´, které se na ni vztahují, ale vždy pouze jeden diagnostický kód.

1. příklad > MG30.62 Chronická neuropatická orofaciální bolest má jako primárního rodiče MG30.6 Chronickou sekundární bolest hlavy nebo orofaciální bolest. MG30.5 Chronická neuropatická bolest je doplňkovým rodičem. Proto je zde spojena i MG30.62 Chronická neuropatická orofaciální bolest.

2. příklad > MG30.50 Chronická centrální neuropatická bolest spojená s poraněním míchy (ID869493945) má za rodiče MG30.50 Chronickou centrální neuropatickou bolest i MG30.20 Chronickou pooperační nebo posttraumatická bolest.

Ke správné diagnóze lékař dospěje bez ohledu na to, zda se rozhodne použít větev pro chronickou pooperační nebo posttraumatická bolest nebo větev pro chronickou neuropatickou bolest.

V komentáři k poli diagnózy je případně uveden druhý rodič dané diagnózy. To lékařům usnadňuje vyhledání konkrétní diagnózy, která se vztahuje k různým kategoriím nebo kapitolám MKN-11. I když to pro laika může vypadat složitě CAL-CP snadno navede odborníka dle diagnostických kritérií k více ,,rodičům´´.

9) ,,Zbytkové'' kategorie

MKN-11 myslí i na stavy chronické bolesti, které splňují kritéria hlavní kategorie chronické bolesti, ale neodpovídá žádné z podkategorií. V kódu mají písmeno Z a Y - MG30.Z Nespecifikovaná chronická bolest a MG30.Y Jiná specifikovaná chronická bolest. Obě kategorie jsou k dispozici na obecné úrovni chronické bolesti i pro každou ze 7 hlavních kategorií.

Y- jiná specifikovaná lékař zvolí v případech, kdy může určit konkrétní formu chronické bolesti, ale jedná se o velmi specifické onemocnění nebo syndrom, který nelze zařadit do žádné z dostupných kategorií. Například chronická bolest spojená s onemocněním kůže by byla kódována jako MG30.Y Jiná specifikovaná chronická bolest.

Z – nespecifikovaná lékař přiřadí, když si není jist, která konkrétní diagnóza chronické bolesti se na pacienta vztahuje. Nebo pokud nemá dostatek informací k rozhodnutí, zda jsou splněna diagnostická kritéria dané diagnózy 1. nebo 2. úrovně. Například lékař může mít dostatek informací k tomu, aby určil, že pacient má chronickou sekundární muskuloskeletální bolest, ale neví, která diagnóza úrovně 2 se na ni vztahuje. V takovém případě přiřadí kód MG30.3Z Chronická sekundární muskuloskeletální bolest, blíže neurčená. Tyto diagnózy na nižších úrovních klasifikace nedostávají samostatný kód. Mají být označeny kódem vyšší úrovně ("nadřazené") a dále specifikovány svým individuálním identifikačním číslem. Např. Chronická primární bolest dolní části zad i Chronická primární bolest krční páteře by měly být obě kódovány jako MG30.02 Chronická primární muskuloskeletální bolest. Lze je dále specifikovat a vzájemně odlišit pomocí jejich příslušných ID (1291385632 Chronická primární bolest dolní části zad, 2014134682 Chronická primární bolest krční páteře).

10) Příloha

Součástí CAL-CP je seznam s příklady typických onemocnění, úrazů a lékařských zákroků, které mohou být spojeny s chronickou sekundární bolestí (str. 41-45) https://links.lww.com/PAIN/B277)

Vychází z popisů jednotlivých typů chronické bolesti v Průzkumníku MKN-11 https://icd.who.int/dev11/l-m/en, jakož i z publikací o různých kategoriích chronické bolesti a z odborné zpětné vazby. Jeho cílem je poskytnout přehled o tom, která kategorie chronické sekundární bolesti může být spojena s jakým základním onemocněním (např. srpkovitá choroba může být spojena s MG30.41 Chronická viscerální bolest z cévních mechanismů).

V případě potřeby může lékař do přílohy nahlédnout, ale nemůže diagnostikovat jen na základě přítomnosti některého z těchto příkladů. Přítomnost některé z těchto nemocí není automaticky spojena s chronickou bolestí. Vždy, když je přítomna základní potenciální příčina chronické sekundární bolesti, je třeba zajistit, aby byla splněna všechna diagnostická kritéria chronické bolesti. Pečlivě posoudit větev pro stav chronické bolesti, která jej doprovází.

11) Kódování

Pomocí kódovacího nástroje ICD-1137 se lékařům zobrazí diagnózy a jejich příslušné kódy ICD-11. Odkazy na MMS umožňují lékaři přístup k dalším informacím (např. popisům) k jednotlivým nalezeným diagnózám. Všechna vysvětlení vycházejí z Referenční příručky ICD-1139 https://icd.who.int/icd11refguide/en/index.html a Uživatelské příručky ICD-1140 https://icd.who.int/dev11/Help/en