⦁ odborníky ve zdravotnictví,
⦁ zadavatelé a poskytovatelé služeb,
⦁ osoby s chronickou primární bolestí a chronickou sekundární bolestí, jejich rodiny a pečovatelé.

Jejich cílem je poskytnout informace pro plán péče a podpory stanovením komplexního posouzení příčin a účinků bolesti zaměřeného na osobu a dohodnutím možných strategií zvládání, včetně rozhodování o léčbě vlastního zdravotního stavu.

Lidé mají právo účastnit se diskusí a informovaně rozhodovat o své péči. Když lidé společně se svým ošetřujícím lékařem nebo poskytovatelem sociální péče rozhodují o léčbě vlastního zdravotního stavu jsou se svou péčí spokojenější a je větší pravděpodobnost, že dodrží léčebné postupy nebo plány péče.

Posuzování všech typů chronické bolesti 

(chronická primární bolest, chronická sekundární bolest nebo obojí)

Chronická bolest (někdy označovaná jako dlouhodobá bolest nebo přetrvávající bolest) je bolest, která trvá déle než 3 měsíce. Zahrnuje jak chronickou primární bolest, tak chronickou sekundární bolest, které mohou existovat současně. Všechny formy bolesti mohou způsobovat utrpení a postižení, zvláště výrazné jsou v projevech chronické primární bolesti.

1. Chronická sekundární bolest je bolest způsobená základním onemocněním (například osteoartritidou, revmatoidní artritidou, ulcerózní kolitidou, endometriózou, rakovinou), které je adekvátní příčinou bolesti nebo jejího dopadu.

2. Chronická primární bolest je samostatným zdravotním stavem. MKN-11 řadí mezi typy chronické primární bolesti fibromyalgii (chronická rozšířená bolest), komplexní regionální bolestivý syndrom, chronickou primární bolest hlavy a orofaciální bolest, chronickou primární viscerální bolest a chronickou primární muskuloskeletální bolest. Žádné jiné onemocnění není adekvátní příčinou bolesti nebo jejího dopadu.

https://fibromyalgik.webnode.cz/news/chronicka-primarni-bolest-se-stava-samostatnym-onemocnenim/

Prožívání bolesti je vždy ovlivněno sociálními faktory (včetně deprivace, izolace, nedostupnosti služeb), emočními faktory (včetně úzkosti, stresu, předchozího traumatu), očekáváními a přesvědčeními, duševním zdravím (včetně deprese a posttraumatické stresové poruchy) a biologickými faktory. Při posuzování chronické primární bolesti a chronické sekundární bolesti je třeba vzít v úvahu tyto potenciální faktory, které přispívají k jejímu výskytu.

 

NICE - léčba chronické primární bolesti u osob starších 16 let

Doporučení pro odborníky:

Hodnocení zaměřené na osobu

Nabídněte osobám s chronickou bolestí (chronická primární bolest, chronická sekundární bolest nebo obojí) posouzení zaměřené na osobu, abyste zjistili faktory, které přispívají k bolesti, a jak bolest ovlivňuje život dané osoby.

Při posuzování a zvládání jakéhokoli typu chronické bolesti (chronické primární bolesti, chronické sekundární bolesti nebo obou) se řiďte doporučeními uvedenými v pokynech NICE [CG138, NG197], zejména pokud jde o:

⦁ poznání pacienta jako jednotlivce
⦁ umožnění pacientům aktivně se podílet na péči o ně, včetně:
- komunikace
- informovanosti
- sdíleném rozhodování.

Přemýšlení o možných příčinách bolesti

O diagnóze chronické primární bolesti uvažujte v případě, že neexistuje žádná jasná základní (sekundární) příčina nebo že bolest či její dopad není úměrný žádnému pozorovatelnému zranění či nemoci, zejména pokud bolest způsobuje značné potíže a postižení.

Rozhodněte o hledání zranění nebo nemoci, které mohou být příčinou bolesti, a o tom, zda bolest nebo její dopad nejsou neúměrné zjištěnému zranění nebo nemoci, a to na základě klinického úsudku v diskusi s osobou s chronickou bolestí.

Uvědomte si, že původní diagnóza chronické primární bolesti se může časem změnit. Pokud se změní projevy, přehodnoťte diagnózu.

Uvědomte si, že chronická primární bolest může existovat současně s chronickou sekundární bolestí.

Mluvení o bolesti - jak ovlivňuje život a jak život ovlivňuje bolest

Požádejte osobu, aby popsala, jak chronická bolest ovlivňuje její život a život její rodiny, pečovatelů a významných osob, a jak mohou aspekty jejího života ovlivňovat její chronickou bolest.

To může zahrnovat:
⦁ životní styl a každodenní činnosti, včetně práce a poruch spánku
⦁ fyzickou a psychickou pohodu
⦁ stresující životní události, včetně předchozího nebo současného fyzického či emocionálního traumatu
⦁ současnou nebo minulou historii zneužívání návykových látek
⦁ sociální interakce a vztahy
⦁ potíže se zaměstnáním, bydlením, příjmem a dalšími sociálními problémy.

Vnímejte socioekonomické, kulturní a etnické zázemí osoby a její náboženské vyznání a přemýšlejte o tom, jak mohou ovlivnit její příznaky, porozumění a volbu léčby.

Prozkoumejte silné stránky člověka i dopad bolesti na jeho život. 

To může obsahovat rozhovory o:
⦁ názorech na dobrý život
⦁ dovednostech, které mají pro zvládání bolesti
⦁ co pomáhá, když je jejich bolest obtížně zvladatelná.

Zeptejte se osoby na to, jak rozumí svému stavu a jak mu rozumí její rodina, pečovatelé a blízké osoby. 

To může obsahovat následující otázky:
⦁ porozumění příčinám bolesti
⦁ očekávání, co se může v budoucnu stát v souvislosti s bolestí
⦁ představy o výsledcích možné léčby.

Při posuzování chronické bolesti u osob ve věku 16 až 25 let berte v úvahu:

⦁ veškeré rozdíly v prezentaci příznaků související s věkem
⦁ dopad bolesti na rodinné vztahy a dynamiku
⦁ dopad bolesti na vzdělávání a sociální a emocionální vývoj.

Uvědomte si, že život s bolestí může být stresující, a přiznejte to osobě s chronickou bolestí.

Poskytování poradenství a informací

Poskytněte poradenství a informace odpovídající individuálním preferencím osoby ve všech fázích péče, aby se pacient mohl rozhodnout, jak zvládat svůj stav a řídit svou léčbu.

Sdělte osobě s chronickou bolestí a její rodině nebo pečovateli (podle potřeby):

⦁ je pravděpodobné, že příznaky budou v průběhu času kolísat a může docházet k flare (výrazné zhoršení zdravotního stavu)
⦁ je možné, že se nepodaří zjistit příčinu bolesti (nebo flare)
⦁ je možné, že se bolest nezlepší nebo se může zhoršit a může vyžadovat trvalou léčbu
⦁ může dojít ke zlepšení kvality života, i když se bolest nezmění.

Pokud budete sdělovat, že testy jsou normální nebo neukazují žádnou příčinu, buďte ohleduplní a uznávejte, že chronická bolest je skutečná a vážná (riziko znehodnocení zkušeností).

Vypracování plánu péče a podpory

⦁ Je třeba identifikovat priority, schopnosti a cíle osoby s chronickou bolestí. Zjistit jak se léčí a co jim pomáhá. Jaký preferují přístup k léčbě a vyváženost léčby více zdravotních stavů.

⦁ Poskytnout potřebnou podporu pro osoby ve věku 16 až 25 let, aby mohli pokračovat ve svém vzdělávání nebo odborné přípravě, pokud je to vhodné.

⦁ Vysvětlit důkazy o možných přínosech, rizicích a nejistotách všech možností léčby při prvním vypracování plánu péče a podpory a ve všech fázích péče.

⦁ Poskytnout informace a odsouhlasení plánu péče a podpory s osobou s chronickou bolestí a její rodinou nebo pečovateli (podle potřeby).

⦁ Nabídnout možnosti léčby pro chronickou primární a/nebo sekundární bolest.

"Flare"

Náhlé, dočasné zhoršení příznaků. Obvykle se jedná o intenzivnější každodenní bolest. Může se také týkat změny únavy, ztuhlosti, funkce nebo aktivity onemocnění. Exacerbace mohou být nepředvídatelné a doba jejich trvání může být různá.

V případě změny příznaků, například zhoršení chronické bolesti by měl lékař nabídnout opakované posouzení zdravotního stavu. Přehodnotit plán péče a podpory, zvážit vyšetření a řešení jakýchkoliv nových příznaků, zjistit co mohlo přispět ke zhoršení nemoci. Příčina zhoršení nemusí být identifikována.

Zvládání chronické primární bolesti

Nefarmakologická léčba chronické primární bolesti

Cvičební programy a fyzická aktivita

⦁ Nejvhodnější typ cvičení závisí na typu bolesti.

⦁ Když cvičební program vyhovuje individuálním zdravotním potřebám, životnímu stylu a fyzickým schopnostem jednotlivce je pravděpodobnější, že jej lidé dokončí a ve cvičení budou pokračovat.

⦁ Výběr programu i jeho obsah by měl zohledňovat schopnosti a preference lidí. To by mohlo zahrnovat poskytování individuálních rad ohledně cvičení pro různé členy skupiny.

⦁ Pro mnoho lidí s chronickou primární bolestí je obtížné být fyzicky aktivní. Je důležité zůstat fyzicky aktivní i po ukončení formálního cvičebního programu pro dlouhodobý celkový zdravotní prospěch, ale typ fyzické aktivity by měl být pro danou osobu udržitelný.

Psychologická terapie u chronické primární bolesti

Terapie přijetí a závazku (ACT)

⦁ Zlepšení kvality života a spánku, snížení bolesti a psychických potíží.
⦁ Za předpokladu, že ji budou poskytovat zdravotničtí pracovníci s příslušným vzděláním ji lze použít jako psychologickou terapii chronické primární bolesti.
⦁ Není dostatek důkazů pro upřednostnění ACT nebo CBT.

Kognitivně-behaviorální terapie (CBT)

⦁ Důkazy, že CBT léčí bolest nejsou příliš kvalitní, a proto je na zvážení pomocí jí léčit bolest.
⦁ I když malé množství důkazů zjistilo určitý přínos CBT pro nespavost (CBT-I), není to dostatečné pro vydání doporučení.

Biofeedback

⦁ Pokud se biofeedback používá u chronické primární bolesti, používá se ve fyzioterapii obvykle spíše jako metoda sledování pokroku než jako léčba sama o sobě.
⦁ Vzhledem k malému množstvím důkazů o prospěšnosti a některým důkazům o škodlivosti by tato metoda neměla být nabízena jako možnost léčby pro osoby s chronickou primární bolestí.

Relaxace, všímavost a psychoterapie

⦁ Pro relaxační terapii, mindfulness nebo psychoterapii nebylo k dispozici dostatek důkazů, aby mohlo být vydáno doporučení pro osoby s chronickou primární bolestí.

Edukace o bolesti, spánková hygiena a hypnóza

⦁ Edukace by měla být součástí správné klinické praxe a poskytování informací, které pomohou zvýšit porozumění člověka jeho stavu, by mělo být podporováno.
⦁ Poskytování informací o bolesti by mělo být součástí plánu péče a podpory.
⦁ Spánková hygiena zlepšuje kvalitu života, spánku a bolesti. Spánková hygiena je součástí CBT-I.
⦁ Hypnóza neposkytuje přínos v léčbě chronické primární bolesti.

Akupunktura

⦁ Mnoho studií prokázalo, že akupunktura snižuje bolest a zlepšuje kvalitu života v krátkodobém horizontu (do 3 měsíců) ve srovnání s obvyklou péčí.
⦁ Pro dlouhodobý přínos není k dispozici dostatek důkazů.
⦁ Typ akupunktury nebo suché jehly by měl záviset na individuálních potřebách osoby s bolestí.
⦁ Doporučuje se zvážit akupunkturu nebo suchou jehlu u chronické primární bolesti, a to pouze pokud je poskytována zdravotnickým pracovníkem s odpovídajícím vzděláním.

Elektrické fyzikální metody u chronické primární bolesti

Omezené důkazy prokázaly určitý přínos elektrických léčebných metod u chronické primární bolesti, ale velikost vzorku byla malá a přínos po 3 měsících byl nejasný.

Laserová terapie a transkraniální magnetická stimulace

⦁ Zlepšení bolesti a kvality života.
⦁ S ohledem na kvalitu důkazů (do provedení důkladnějšího výzkumu) tato léčba nemá doporučení NICE.

TENS, ultrazvuk a interferenční terapie

⦁ Omezené důkazy pro TENS neprokázaly žádné klinické zlepšení při péči kratší než 3 měsíce a nebyly zjištěny žádné dlouhodobější důkazy.
⦁ Pro ultrazvuk a interferenční terapii nejsou k dispozici žádné důkazy.
⦁ TENS, ultrazvuk a interferenční terapie by neměly být nabízeny u chronické primární bolesti.

PENS a transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (TDCS)

⦁ Na základě velmi malého množství důkazů nelze vydat doporučení.
⦁ Vzhledem k tomu, že se tyto intervence v současnosti u chronické primární bolesti nepoužívají výzkum není opodstatněný.

Programy léčby bolesti

Za program léčby bolesti se považuje jakákoliv intervence skládající se ze 2 či více léčebných metod, včetně fyzické a psychologické, prováděné vyškolenými osobami, s určitou interakcí/koordinací mezi těmito složkami.

⦁ Praxe ukazuje, že existuje příliš mnoho faktorů, aby se dal vytvořit jeden účinný program léčby bolesti pro všechny osoby s chronickou bolestí.
⦁ Léčba bolesti by měla být přizpůsobena jednotlivým pacientům.
⦁ Nelze vydat doporučení pro nebo proti používání programů léčby bolesti u chronické primární bolesti.

Manuální terapie

⦁ Na základě nedostatku důkazů nelze vyvodit žádné jednoznačné závěry o nejlepším typu manuální terapie, a proto nelze vydat doporučení pro praxi.
⦁ Přínosy ve srovnání s obvyklou péčí jsou slibné. Neexistují žádné důkazy o škodlivosti.

 

Farmakologická léčba chronické primární bolesti

K léčbě chronické primární bolesti nezačínejte podávat žádný z následujících léků osobám starších 16 let: 

antiepileptika včetně gabapentinoidů, antipsychotika, benzodiazepiny, kortikosteroidní injekce do spouštěcích bodů, ketamin, lokální nebo intravenózní anestetika, kombinované injekce lokálního anestetika a kortikosteroidu do spoušťového bodu, nesteroidní protizánětlivé léky, opioidy, paracetamol.

Antidepresiva

⦁ Žádné z antidepresiv nemá registraci pro chronickou primární bolest.
⦁ Amitriptylin (5 mg), citalopram, duloxetin, fluoxetin, paroxetin a sertralin zlepšují kvalitu života, bolest, spánek a psychické potíže.
⦁ Rozhodnutí o tom, které antidepresivum vyzkoušet, by mělo být založeno na plně informované diskusi s osobou s chronickou primární bolestí s přihlédnutím k rizikům a přínosům.
⦁ Při předepisování antidepresiv by mělo být zváženo riziko abstinenčních příznaků.
⦁ Účinnost antidepresiv by měla být přezkoumána po 4 až 6 týdnech. Pokud nejsou účinná v léčbě by se nemělo pokračovat.
⦁ Při vysazování nebo snižování dávky antidepresiv je třeba postupovat podle doporučení uvedených ve směrnici NICE o depresi u dospělých.
⦁ U osob ve věku 16 až 17 let nebyly zjištěny žádné důkazy o přínosu. Pokud se u osob v tomto věku zvažuje farmakologická léčba, mělo by být vyžádáno odborné poradenství.

Léčivé přípravky na bázi konopí pro léčbu chronické primární bolesti

⦁ V malé studii nebyly zjištěny žádné důkazy o účinnosti přípravků na bázi konopí při chronické primární bolesti a některé důkazy naznačovaly, že léčba může krátkodobě způsobit nežádoucí účinky. Pro budoucí praxi by bylo užitečné provést další výzkum. Problematikou se zabývají pokyny NICE pro léčivé přípravky na bázi konopí.

Opioidy

⦁ Nebyly zjištěny žádné důkazy o účinnosti opioidů u chronické primární bolesti.
⦁ I krátkodobé užívání opioidů může být u chronického onemocnění škodlivé. Zvýšené riziko vzniku závislosti.
⦁ Nedoporučuje se zahájení léčby opioidy u osob s chronickou primární bolestí.

Benzodiazepiny a NSAID

⦁ Nedostatečný přínos benzodiazepinů a nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) pro chronickou primární bolest.
⦁ Benzodiazepiny zhoršují psychický a fyzický stav/funkčnost. Návykovost.
⦁ Nedoporučuje se zahájení léčby benzodiazepiny u chronické primární bolesti.
⦁ Krátkodobé užívání nesteroidních antirevmatik nepřináší žádný rozdíl v kvalitě života, bolesti ani v duševním utrpení.
⦁ NSAID snižují fyzickou funkčnost. Riziko poškození (gastrointestinální krvácení).
⦁ Nedoporučuje se zahájení léčby NSAID u chronické primární bolesti.

Antiepileptika

⦁ Nedostatečný přínos gabapentinoidů u chronické primární bolesti. Riziko škodlivosti, zneužívání a závislosti.
⦁ Nebyly zjištěny žádné důkazy pro jiná antiepileptika pro chronickou primární bolest.
⦁ Nedoporučuje se zahájení léčby chronické primární bolesti antiepileptiky.

Lokální anestetika (lokální nebo intravenózní)

⦁ Malé množství důkazů pro krátkodobé použití. Léčba nepřináší žádný prospěch, nebo jejich použití může vést ke zvýšení bolesti.
⦁ Pro intravenózní použití nebyly zjištěny žádné důkazy.
⦁ Nedoporučuje se používat lokální anestetika pro lokální nebo intravenózní aplikaci u chronické primární bolesti.

Paracetamol, ketamin, kortikosteroidy, antipsychotika, kombinace anestetik a kortikosteroidů

⦁ Tyto léky mohou být pro pacienty s chronickou primární bolestí škodlivé.
⦁ Nedoporučuje se zahájit jakoukoli z těchto léčebných postupů u chronické primární bolesti.
⦁ Nedostatek důkazů pro jejich prospěšnost.

V současné době existují rozdíly v používání léků k léčbě chronické primární bolesti. Pokud osoba s chronickou primární bolestí již užívá některý z léků měl by lékař spolu s pacientem rozhodnout, zda rizika převažují nad přínosy a zda by se měl lék omezit nebo přestat užívat, nebo zda by se v něm mělo bezpečně pokračovat.

⦁ Pro tyto léky u chronické primární bolesti není nedostatek důkazů.
⦁ Jeli přínos při užívání bezpečné dávky a málo škodlivých účinků dohodněte se na společném plánu bezpečného pokračování v užívání těchto léků.
⦁ Lékař by měl vysvětlit rizika pokračování v léčbě, pokud mají malý přínos nebo způsobují významné poškození, a podpořit pacienta, aby lék snížil a pokud možno přestal užívat.
⦁ Probrat případné problémy spojené s vysazením léků.
⦁ Měly by být k dispozici pokyny pro osoby, které je užívají (včetně léků proti bolesti zakoupených bez receptu).

 

Sociální intervence u chronické bolesti

Dosud se tomuto tématu nikdo nevěnoval. I když je mnoho důkazů o sociálních intervencích u jiných zdravotních stavů nelze je zobecnit, protože problémy, kterým čelí lidé s chronickou bolestí, se od těchto skupin pravděpodobně liší. Bez shromáždění vysoce kvalitních důkazů o sociálních intervencích u osob s chronickou bolestí nelze vydat doporučení.

Možné překážky úspěšného zvládání chronické bolesti

Není k dispozici dostatek důkazů o tom, zda nějaké psychologické, biologické nebo sociální faktory předurčují úspěšné zvládání bolesti. Důležitý je komplexní přístup k hodnocení a léčbě zaměřeného na pacienta. Je nezbytné, aby zdravotnický pracovník pochopil, jak bolest ovlivňuje život člověka a naopak, a vzal v úvahu jeho socioekonomické, kulturní a etnické zázemí a jeho náboženské přesvědčení.

Plán péče a podpory by měl vycházet z vlivu bolesti na každodenní činnosti a také z preferencí, schopností a cílů osoby, přičemž je třeba vzít na vědomí, že není možné předvídat, co se může stát v budoucnosti.

Je důležité uznat, že bolest může v průběhu času kolísat a že je třeba očekávat její zhoršení.

Komunikace mezi zdravotníky a osobami s chronickou bolestí

Jelikož důkazy prokázaly nedostatky ve zkušenostech lidí s konzultacemi se zdravotnickými pracovníky je třeba začít tuto oblast řešit. Dobrá komunikace má zásadní význam pro zkušenosti s péčí o lidi s chronickou bolestí, zejména v případech, kdy je řada nebo všechny léčebné postupy u některých lidí neúčinné nebo nejsou dobře snášeny. Heterogenní, komplexní a potenciálně obtěžující povaha tohoto onemocnění by měla být v doporučeních zohledněna. Konkrétně by komplexní posouzení mělo vést k pochopení účinků bolesti a toho, jak ji vnímá daná osoba a její okolí. Pochopení toho, co je pro danou osobu důležité, je prvním krokem při vytváření plánu péče a podpory. Je důležité prozkoumat priority, preference, schopnosti a cíle osoby, protože ty mohou pomoci při tvorbě plánu.

Důležité je upřímně informovat o nejistotě prognózy, protože z důkazů vyplývá, že lidé s chronickou bolestí tuto skutečnost oceňují. Důkazy ukázaly, že k diskusi o rozhodování o léčbě vlastního zdravotního stavu často dochází až v pozdní fázi péče nebo vůbec ne. Všechny relevantní možnosti léčby by měli být zváženy ve všech fázích péče, včetně prvního kontaktu. Je tedy nezbytné poskytovat ve všech fázích péče rady a informace odpovídající individuálním preferencím osoby, které jí pomohou při rozhodování o zvládání jejího stavu. Důkazy ukázaly, že normální nebo negativní výsledky testů mohou být sdělovány způsobem, který je vnímán jako bagatelizování bolesti. Doporučuje se podporovat ohleduplnost při sdělování výsledků testů.

 

U osob ve věku 16 až 18 let nebyly zjištěny žádné důkazy. I když tato doporučení platí, mohou existovat specifické úvahy, včetně věkových rozdílů v prezentaci příznaků, interakcích a dynamice v rodině a dopadu na jejich vzdělání a emocionální vývoj.

 

Pokyn NICE byl zveřejněn 7. dubna 2021.

Celé znění textu: www.nice.org.uk/guidance/ng193

V textu jsou uvedené všechny zdroje ze kterých bylo čerpáno.

Sdílením článků zvyšujete povědomí nejen o FM.