03.02.2024 01:37

Prakticky pokaždé, když vstoupíme do ordinace lékaře, je nám zjišťován krevní tlak, ale lékaři jen zřídkakdy uvažují o kontrole tlaku mozkomíšního moku, který obklopuje náš mozek a prochází míchou. Nízký nebo vysoký tlak mozkomíšního nebo nitrolebního moku může vyvolat mnoho, ne-li všechny příznaky syndromu chronické únavy, fibromyalgie a dlouhého COVIDu (LC).

Mozkomíšní mok (CSF) obklopuje mozek a míchu a zajišťuje jejich ochranu, výživu a odvod odpadních látek. Když se něco pokazí - například mechanismus, který vstřebává nebo odvádí mozkomíšní mok, nemoc nebo úraz - může se uvnitř lebky zvýšit tlak, kost není schopna se rozpínat a hrozí, že se mozek stlačí. Jedná se o vysoký nitrolební tlak - intrakraniální hypertenzi (IH). Jedním z řešení, které tělo v takovém případě nabízí, je únik části tekutiny ven - únik mozkomíšního moku. Někdy spontánní únik funguje jako jakýsi přetlakový ventil, který uvolňuje tlak a zabraňuje přílišnému poškození mozku; tj. vlastně nás zachraňuje. I v případě úniku však může stlačení mozku, které je důsledkem vysokého nitrolebního tlaku, způsobit neurologické a autonomní příznaky (úzkost, deprese, paměť, rychlost myšlení, pozornost, střevní problémy, tachykardie, dýchání, bolesti nervů, slabost atd.). To je zřejmě důvod, proč se mnoho lidí s ME/CFS cítí lépe poté, co lumbální punkce nebo spinální punkce uvolní část tlaku.

Vysoký nitrolební tlak může poškodit mozek nebo míchu, omezit průtok krve do mozku a způsobit nesčetné množství příznaků. Nízký nitrolební tlak toho může způsobit ještě více. 

Intrakraniální hypertenze u dospělých je obvykle definována jako intrakraniální tlak 250 mmH2O nebo vyšší, měřený při spinální punkci nebo lumbální punkci. Otvírací tlak při lumbální punkci však nemusí být nutně užitečným vodítkem, protože nedávné poznatky ukazují, že tlak může kolísat. Výsledky mohou ovlivnit také změny polohy, léky nebo doba mezi jednotlivými spinálními punkcemi. Ve skutečnosti je běžné mít normální otevírací tlak, i když máte problémy s nitrolebním tlakem. Příznaky se mohou měnit v závislosti na tlaku nitrolebečního moku.

Při chronické intrakraniální hypertenzi (CH) je tlak mozkomíšního moku dlouhodobě zvýšený. Jedná se o neurologickou poruchu následkem úrazu, nemoci, léků, zúžení cév a z mnoha dalších příčin.

Pokud není příčina známa, může být označována jako idiopatická intrakraniální hypertenze (IIH), nebo pokud je způsobena něčím jiným, jako sekundární intrakraniální hypertenze (SIH). (Dříve se jí říkalo pseudotumor cerebri, protože napodobovala příznaky mozkových nádorů, ale tento termín se již nepoužívá).

Intrakraniální hypertenze může být celoživotním onemocněním a může být mírná, občasná nebo invalidizující. Příznaky se mohou lišit. Ne každý člověk má bolesti hlavy, problémy se zrakem nebo jiné méně časté symptomy. A to je důvod, proč je mnoho případů špatně diagnostikováno. 

Příznaky jsou podobné těm, které se vyskytují u ME/CFS, FM a LC

Hlavním příznakem je bolest hlavy. Léky proti bolesti u tohoto typu bolesti hlavy nemusí pomáhat.

⦁ Bolest hlavy se při IH může vyskytovat na různých místech - za očima, na čele, na jedné straně hlavy, vzadu na hlavě, na spodině lebeční, na temeni hlavy a může být pálivá nebo tlaková a může se zhoršovat pohybem očí. Při změně polohy hlavy se intenzita bolesti často mění. Příznaky bolesti hlavy mohou být u pacientů s IH různé.

⦁ Stejně jako u migrény se při intrakraniální hypertenzi může objevit citlivost na světlo a pachy, která se zhoršuje při námaze, kašli nebo vypětí. Charakteristická migrenózní aura se však nevyskytuje.

⦁ Intrakraniální hypertenze může způsobit rychlé nebo progresivní změny zraku. Pacienti mohou mít při změně polohy např. šedé skvrny, tečky, plamínky nebo zatmění jednoho nebo obou očí, rozmazané vidění nebo dvojité vidění. Papilém (otok zrakového nervu) způsobený tlakem mozkomíšního moku na zrakový nerv a jeho prokrvení může vést ke ztrátě zraku.

⦁ Může se také vyskytnout pulzně synchronní tinnitus (šumění, pískání, hučení nebo pochodové zvuky v jednom nebo obou uších, které korelují s tepem srdce).

Další příznaky:

⦁ Únava nebo ospalost.
⦁ Útlum bdělosti, mozková mlha, problémy s pamětí nebo jiné kognitivní problémy.
⦁ Změny nálady včetně deprese, úzkosti, podrážděnosti a dalších nebo změny chování.
⦁ Slabost, problémy s pohybem nebo řečí.
⦁ Bolest nervů v oblasti krku, ramen, paží, horní nebo dolní části zad, kyčlí, nohou nebo chodidel.
⦁ Ztuhlost šíje nebo ramen.
⦁ Závratě, točení hlavy, problémy s rovnováhou.
⦁ Necitlivost nebo brnění rukou, nohou nebo obličeje.
⦁ Nevolnost nebo zvracení.
⦁ Čirá tekutina vytékající z nosu (mnozí se domnívají, že se jedná pouze o alergii).
⦁ Endokrinní problémy (v důsledku syndromu prázdné selly a zploštění hypofýzy).
⦁ Malátnost.
⦁ Nesnášenlivost cvičení.

I když se výše uvedené příznaky vyskytují u různých skupin pacientů zřídkakdy se připisují nitrolební hypertenzi. Vyšeření nitrolebnío tlaku by mělo být zvažováno jako součást standardního vyšetření.

Souvislost chronického únavového syndromu (ME/CFS) a fibromyalgie s vysokým tlakem mozkomíšního moku:

V roce 2013 lékař z Cambridge John Higgins ve své studii zjistil, že 20 % pacientů s ME/CFS má vysoký tlak mozkomíšního moku. Předpokládal, že překážka žilního odtoku brání normálnímu průtoku mozkomíšního moku (CSF) a způsobuje jeho vysoký tlak. Později navrhl, že mnoho lidí s ME/CFS má ve skutečnosti idiopatickou nitrolební hypertenzi (IIH). I když 80 % účastníků jeho studie nesplňovala kritéria IIH, 85 % z nich se po provedení lumbální punkce cítilo výrazně lépe. Zmírnily se u nich bolesti hlavy, cítili se čipernější a zlepšila se jim energie. Zvýšený pocit pohody a zdraví u některých z nich přetrvával několik týdnů.

V roce 2018 Hulens vypracoval tři hypotézy, které naznačují, že mnoho příznaků u ME/CFS a fibromyalgie a dalších rozsáhlých bolestivých poruch lze vysvětlit IIH. Hulens poznamenal, že stání nebo sezení způsobuje, že se pouzdra nervových kořenů v páteři plní mozkomíšním mokem, což vytváří tlak na tyto nervy a potenciálně způsobuje vše od bolesti obličeje až po bolesti střev a nohou. Hulens se také domnívá, že netěsná bariéra mezi krví a mozkem může ve spojení s vysokým tlakem mozkomíšního moku způsobovat problémy v mozku, včetně mozkové mlhy, i u těchto onemocnění.

Rozsáhlá švédská studie z roku 2020 prokázala IIH u 55 až 84 % pacientů s ME/CFS (v závislosti na použitém testu). IH byla zdaleka nejčastější zjištěnou spinální diagnózou. Zjistila také důkazy o zvýšeném výskytu Chiariho malformace - která může být způsobena IH.

2023 Higgins uvádí, že vyčištění krční žíly od obstrukcí dramaticky zlepšilo příznaky ženy s ME/CFS, a tvrdí, že „je pravděpodobné, že mnoho případů spontánního úniku mozkomíšního moku, projevujícího se jako syndrom spontánní intrakraniální hypotenze, má jako základní onemocnění IIH (idiopatickou intrakraniální hypertenzi)“; tj. domnívá se, že IH způsobuje únik mozkomíšního moku, který se vyskytuje u některých lidí s ME/CFS. Navrhuje, že mnoho lidí s ME/CFS má necharakteristickou formu IIH, která postrádá edém papily (otok zrakového nervu) - považovaný za charakteristický znak IIH - což způsobuje, že je přehlížena. Poznamenal, že několik skupin zjistilo, že mnoho lidí s ME/CFS, kteří nemají papilloedém, přesto pociťuje úlevu, když je jim při lumbální punkci snížen tlak mozkomíšního moku. Higgins si nebere servítky, pokud jde o selhání lékařské profese, která nedoceňuje roli, kterou hraje IH u nemocí, jako je ME/CFS a FM. „Konkrétně, že kritéria zavedená pro definici IIH vedla k tomu, že nebyla doceněna existence, klinický význam nebo početní důležitost pacientů s menšími změnami nitrolebního tlaku. Tvrdíme, že to vede ke značně nevěrohodnému zkreslení epidemiologie IIH.“ Higgins.

V roce 2014 více než 60 % z přibližně 3 000 lidí, kteří se zúčastnili průzkumu na portálu Health Rising, uvedlo, že jim lékař při lumbální punkci sdělil, že mají vysoký nitrolební tlak. 72 % z nich se po zákroku, který snížil jejich tlak cítilo mnohem lépe nebo o něco lépe.

Nedávno Hulens navrhl, že vysoký tlak mozkomíšního moku způsobuje také syndrom prázdné selly u ME/CFS a fibromyalgie. Syndrom prázdné selly je sedlovitý zářez v kosti na spodině lebky, kde se nachází hypofýza.

Mezi další příčiny zvýšeného nitrolebního tlaku patří např:

⦁ Základní onemocnění, jako je meningitida, borelióza, virová encefalitida Coxsackie B, Guillainův-Barréův syndrom, infekční mononukleóza, lupus, sarkoidóza, hypoparatyreóza, Addisonova choroba, Behcetova choroba. Všimněte si možných překryvů - tři postinfekční onemocnění a několik autoimunitních onemocnění (která mohla být vyvolána infekcí).

⦁ Léky (toto je rozsáhlý seznam, ale někteří hlavní aktéři jsou cykliny - doxycyklin, tetracyklin, minocyklin - nebo Accutane, Retin A a lokální přípravky a krémy na obličej, prednison (který může způsobit dočasné zlepšení a následné výrazné zhoršení příznaků), estrogen a další.

⦁ Vitamin A, mozkové krevní sraženiny (mozková žilní trombóza), infekce, vysoký krevní tlak, nádor, mrtvice.

⦁ Problémy s tlakem mozkomíšního moku mohou zhoršovat také mechanické problémy, jako je spinální stenóza (zúžení míšní cévy) - která byla zjištěna u fibromyalgie - a problémy s drenáží arachnoidálních granulací, které přerušují tok tekutiny a které zhoršuje ochablá dura mater (tvrdá mozkomíšní plena) související s poruchami pojivové tkáně, jako je Ehlers Danlos syndrom (EDS).

⦁ Jeff Woods, pacient s ME/CFS, který se uzdravil po operaci kraniocervikální nestability, navrhl, že příčinou ME/CFS je "chronické, trvalé narušení průtoku krve a mozkomíšního moku" způsobené mechanickými problémy, které se zhoršuje při námaze. Mohl by mít pravdu.

Je známo, že čím déle není únik (nízké ICP) léčen, tím méně výrazné mohou být ortostatické změny. Méně jasné je, zda se tak děje i v případě vysokého tlaku, ale stojí za zmínku, že příznaky mohou být na počátku jasné (ale časem se obtížněji rozpoznávají).

I když není vyšetření nitrolebního tlaku součástí standardního vyšetření, jednoduchý domácí test vám může napovědět:

1) Postavte se rovně nebo si lehněte zcela naplocho (páteř rovně, bez polštáře).

Zaměřte se na své příznaky. Pokud potřebujete, zapište si je - zejména vzhledem k tomu, že kognitivní problémy mohou být významným příznakem. Přemýšlejte o celku: prozkoumejte bolest v každé oblasti svého těla. Nevynechejte žádné části. Nohy, krk, záda a břicho, ale zejména věnujte pozornost tomu, co se děje v oblasti krku a lebky. Přemýšlejte o své náladě a obecném pocitu, že něco není v pořádku.

Když jste vyčerpaní, začnete mít najednou úzkost? Začínají být vaše nohy neklidné nebo se samovolně pohybují? Cítíte brnění nebo pálení na temeni lebky nebo v uších? Mění se vám vidění? Dokážete přečíst text v dálce se stejnou ostrostí jako dříve? Zvoní vám více v uších? Cítíte v uších puls? Zrychluje se vám srdce?

2) Změňte polohu, opačnou, než jste měli. Pokud jste stáli, lehněte si na zem. Pokud jste leželi, opatrně se projděte po místnosti.

Soustřeďte se na své příznaky. Cítíte úlevu - byť jen nepatrnou - u některého z příznaků, které jste zaznamenali dříve? Pokud v těchto polohách setrváte déle, hodiny nebo déle, změní se vaše reakce? Pokud si nejste jisti, sledujte to týden. Stává se vám, že nekontrolovatelně pláčete pouze po fyzicky náročném výkonu? Cítíte se hůře poté, co jste snědli jídlo v restauraci nebo si dopřáváte jídla s vysokým obsahem sodíku? Zapište si to, sledujte to v čase a všímejte si každé změny v souvislosti s svojí polohou, činností a jídlem.

Diagnostika

Intrakraniální hypertenze (IH) se obvykle stanoví neurologickým vyšetřením, po kterém následuje zobrazovací vyšetření (pravděpodobně MRI a CT).

Je důležité zdůraznit, že lumbální punkce může způsobit více škody než užitku. Nejprve prozkoumejte toto riziko a ověřte si, že váš lékař má nejnovější informace týkající se nitrolebního tlaku. Otevírací tlak lze měřit při jiných zákrocích, jako je například CT myelogram, pomocí správného typu a měřidla jehly. Také se vyvíjí neinvazivní systém pomocí přilby. Ačkoli lumbální punkce nemusí přesně posoudit všechny problémy s tlakem, existuje možnost monitorovacích systémů (v ideálním případě je však možné diagnostikovat je pomocí nejméně invazivních testů).

Nález na magnetické rezonanci může zahrnovat zploštění hypofýzy, které vyvolává dojem prázdné selly. Kromě toho se může zdát, že skléra (bílá vnější vrstva oka) na zadní straně oka je zploštělá. Vysoký tlak může být dědičný v závislosti na příčině. Zobrazení může být pouze jedním z mnoha nástrojů, které lékaři používají k určení příčiny.

Cítili jste po lumbální punkci úlevu?

To může ukazovat na vysoký intrakraniální tlak. Dá se očekávat, že se po ní vrátíte do původního stavu.

Cítili jste se po lumbální punkci hůře?

Pokud jste se v následujících týdnech nebo měsících cítili podstatně hůře, je možné, že jste se nezhojili a přešli jste do nízkého tlaku s únikem mozkomíšního moku.

Vysoký nitrolební tlak a stavy, které může způsobovat, jako je únik mozkomíšního moku, Chiariho malformace a syndrom prázdné selly, nemusí být u ME/CFS a FM tak vzácné, jak by se mohlo zdát.

Podle studií může intrakraniální hypertenze časem způsobit i získanou Chiariho malformaci. Švédská studie z roku 2020 zjistila, že 17 % pacientů s ME/CFS může mít Chiariho malformaci. Získaná Chiariho malformace je 8x častější u pacientů s chronickou IH, kteří nemají zavedený shunt k odvodu mozkomíšního moku a přesměrování do jiného místa v těle, kde se může znovu vstřebat. Chiari není jen bolest hlavy, ale i bolest svalů, kloubů, závratě, únavu, problémy s rovnováhou, problémy se zrakem, necitlivost, dýchací, srdeční a břišní potíže. I v tomto případě vyhledejte odborníka se zkušenostmi. Nedovolte, aby vám nesprávná představa, že problémy s tlakem jsou vzácné, zabránila v nalezení léčby.

Vysoký nitrolební tlak může vést k únikům mozkomíšního moku. U systému pod tlakem je větší pravděpodobnost, že se vytvoří přetlakový ventil, dojde k úniku nebo bude mít sám problémy s těsněním. Vidíte, jak to všechno začíná souviset? Počáteční onemocnění nebo zranění, které vytváří vysoký tlak, může vést k netěsnosti a těžkému stavu/upoutání pacienta na lůžko. Zamyslete se nad vývojem své nemoci a zvažte případné příznaky, které jste mohli přehlédnout.

Léčba intrakraniální hypertenze

K léčbě IH je třeba snížit nitrolební tlak. Stejně jako u úniků to lze provést poměrně snadným způsobem. Inhibitory karboanhydrázy mohou snížit množství mozkomíšního moku, včetně přípravku Diamox (acetazolamid) a méně účinných Lasix (furosemid), Topamax (topiramát) a Neptazane (metazolamid). B1 nebo jiné léky mohou být také účinné při snižování tlaku, ale nejdůležitějším krokem je řešení základní příčiny.

Je důležité si uvědomit, že ačkoli lumbální punkce nebo spinální punkce mohou dočasně zmírnit příznaky IH, míšní tekutina se regeneruje rychlostí 0,3 cm3 za minutu. Tělo vytváří, vstřebává a doplňuje celkový objem mozkomíšního moku několikrát denně. Lumbální punkce s sebou nese riziko úniku mozkomíšního moku, který může stav člověka výrazně zhoršit. Riziko je mnohem vyšší než zisk.

Neurochirurgicky zavedené shunty jsou v určitých případech možností, ale nesou s sebou také větší riziko.

Tipy pro zvládání IH společně s lékařským zákrokem nebo místo něj:

⦁ Pacientům s ortostatickou intolerancí pomáhá zvýšit příjem sodíku, ale sodík zvyšuje nitrolební tlak. Můžete tedy zkusit snížit příjem sodíku na minimální doporučenou denní dávku 500 mg a uvidíte, zda to pomůže. Buďte pečliví, sodík je téměř ve všem. Kontrolujte dochucovadla a koření a čtěte etikety a velikosti porcí na balených potravinách.
⦁ Vyhněte se namáhání. Žádné zvedání těžkých břemen, tahání apod. Pouze mírná činnost ve vzpřímené poloze. Doporučuje se chůze.
⦁ Nepředklánějte se a neseďte dlouho na jednom místě.
⦁ Spěte na šikmé ploše, s vyvýšenou hlavou a nepokrčeným krkem, abyste nebránili průtoku.
⦁ Někteří lidé se vyhýbají potravinám obsahujícím vitamin A. Jiným dělají dobře močopudné potraviny.
⦁ Pozor na barometrické změny nebo horka (včetně horkých sprch).
⦁ Vyhněte se některým lékům, jako jsou steroidy a cyklická antibiotika.
⦁ Vyhněte se Retinu A.
⦁ Na některé lidi působí cukr nebo kofein (kofein ovlivňuje průtok krve v mozku).
⦁ Vyhýbejte se polohám, při kterých dochází k ohýbání krku (například při pohledu na telefon nebo tablet).
⦁ Vyhýbejte se těsnému oblečení.
⦁ Sledujte své vlastní spouštěče, ať už je to jídlo, počasí, nadmořská výška nebo určité polohy.
⦁ Uvědomte si, že se to může měnit vlivem faktorů, které nemůžete ovlivnit.

Bez ohledu na váš stav na vás může tlak působit způsobem, který jste si možná neuvědomovali. Změny tlaku mohou ovlivnit i relativně zdravé lidi (zdravíme vašeho strýce, který dokázal předpovídat počasí pomocí svého kolena).

Cítíte se hůře - buď okamžitě, nebo během několika dní - po namáhavé činnosti, jako je zvedání, události s vysokým stresem, po kýchnutí/kašlání nebo po ohýbání či kroucení? Možná máte únik nebo vysoký tlak, případně se u vás obojí střídá.

 

Měli jste neobvyklou (dobrou nebo špatnou) reakci na doxycyklin, prednison nebo jakýkoli lék, který ovlivňuje lebeční tlak? Ovlivňuje závažnost vašich příznaků kofein, sůl/zpracované potraviny nebo B1?

 

Cítíte se hůře večer nebo se vám s postupujícím dnem mění vidění či bolesti hlavy nebo krku? Cítíte se hůře v různých nadmořských výškách nebo při výkyvech barometrického tlaku?

 

Střídá se po těchto činnostech vaše nálada s příznaky? Vyvolávají vaše kognitivní nebo neurologické příznaky ohýbání, zvedání, kroucení, skákání, napínání nebo Valsalvův manévr? Je některá část vašich bolestí polohová?

 

Máte v rodině neobvyklé jizvy, natahovací kůži nebo hypermobilitu kloubů? Můžete mít poruchu pojivové tkáně, která zvyšuje pravděpodobnost úniků a problémů s tlakem.

 

Pociťujete někdy úzkost nebo neklid, když ležíte? Může se jednat o vysoký tlak, který vás nutí vstát (aby se snížil tlak v lebce). Uleví se vám někdy, když ležíte na rovině? Může se jednat o nízký tlak, který vrací potřebnou tekutinu do mozku.

https://www.healthrising.org/.../intracranial-fluid.../

Článek má pouze informativní charakter, nenahrazuje lékařskou péči. Léčbu vždy konzultujte s lékařem.
Děkujeme za sdílení. Sdílením článků zvyšujete povědomí nejen o FM.