01.12.2020 15:30

I když je syndrom fibromyalgie častý, jeho diagnostika může být náročná. Příznaky se liší, jsou běžně mnohočetné a mohou kolísat. Pro pacienty může být často obtížné vyjádřit celou řadu příznaků a pro pacienty i zdravotníky může být obtížné plně pochopit složitost tohoto onemocnění. Z tohoto důvodu mohou být u pacientů nepřesně diagnostikovány alternativní stavy, diagnóza stnovena až po letech odkladů nebo někdy může být FM diagnostikována chybně. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9761415/

Přestože lékaři začali uznávat fibromyalgii jako klinickou entitu už před desítkami let, pro některé stále přetrvává jako kontroverzní nemoc, a to i co se týče její nosologické klasifikace. Diagnostickou složitost zvyšuje skutečnost, že je charakterizována komplexní polysymptomatologií, která se může v průběhu onemocnění u každého jednotlivého pacienta neustále vyvíjet. American College of Rheumatology (ACR) byla první, která dala v r. 1990 nějaký řád v diagnostice fibromyalgie. Lékaři však potřebovali mít stanovený seznam příznaků, které by mohly být přítomny u pacientů s FM (ACR 2010 stupnice závažnosti symptomů je jasným příkladem). https://fibromyalgik.webnode.cz/…/diagnosticka-kriteria-20…/

Ačkoli byla tato kritéria komplexní, nebyla v každodenní klinické praxi příliš proveditelná. Proto o rok později byl zkrácen seznam souvisejících symptomů a v roce 2016, kdy byla naposledy kritéria ACR upravována byl přidán koncept „generalizované bolesti“.
Zkontrolovali 14 validačních studií, které porovnávaly kritéria 2010/2011 s klasifikačními a klinickými kritérii ACR 1990, jakož i epidemiologické, klinické a databankové studie, které se zabývaly důležitými proměnnými na úrovni kritérií. Mezi problémy patřilo nepřesné vyjadřování a definice, nejasnost ohledně diagnostiky FM pokud je doprovázena jinými onemocněními, různá hodnocení mezi kritérii z let 2010 a 2011, neschopnost vyloučit některé regionální syndromy bolesti a omezení platnosti a spolehlivosti diagnózy v klinickém kontextu (nikoli však v kontextu výzkumu). Přidání modifikovaného rozšířeného kritéria bolesti („obecné kritérium bolesti“) zamezilo nesprávné klasifikaci při aplikaci na regionální bolestivé syndromy. Konečně je stále jasnější, že i když diagnostická kritéria docela přesně vymezují typický symptomatický profil pacientů trpících fibromyalgií stále jsou ve skutečnosti rozděleni do subpopulací na základě svých hlavních symptomů a progrese příznaků. Zejména je důležité oddělit ty pacienty jejichž hlavním problémem je bolest od pacientů u kterých dominují poruchy nálady (především úzkost a deprese). Vytvoření těchto, dosud hypotetických podskupin pacientů v každodenní klinické praxi by bylo z terapeutického hlediska mimořádně užitečné.

Diagnostika FM 2016

Základní informace pro lékaře:

FM je zdravotní stav, který způsobuje široce rozšířenou bolest (bolest ve více oblastech těla), obtěžující únavu (fyzickou, kognitivní nebo emoční), zvýšenou citlivost na dotek, zvuk, světlo nebo okolní teplotu.

Je multifaktoriální s neurofyziologickými, imunologickými a kognitivními prvky. Špatně reaguje na konvenční léčbu, včetně léků a injekcí (medikamentózní léčba a rehabilitace zaměřená pouze na mobilizaci nebo klasickou muskuloskeletální fyzioterapii je často neúčinná a může zvyšovat bolesti). Některé léky mohou být účinné jen několik týdnů nebo měsíců, masáže ulevit jen minuty nebo hodiny a intenzivní cvičení obvykle zvyšuje bolest.

Nejlépe se zvládá pomocí individuální léčby obsahující více prvků.

Fibromyalgici mají výrazné potíže, více příznaků v průběhu času, nepřiměřenou bolest tomu, co by se obvykle očekávalo, léčba bolesti je neúčinná - "nic nezabírá", další onemocnění, jako je IBS, bolest hlavy, bolest břicha nebo pánve.

Mnoho příznaků a jejich důsledky, jako je invalidita a/nebo distres (způsobuje trápení nebo úzkost), mohou být obtížně pochopitelné a mohou vést k tomu, že se pacient cítí zahlcený. To lze vyjádřit mnoha způsoby. Lékaři by měli mít na paměti, že právě taková komplexní prezentace může ukazovat na FM.

Zdravotničtí pracovníci se mohou cítit zahlceni rozsáhlou symptomatologií (odborné zdroje uvádějí až 250 příznaků), což může být samo o sobě také užitečnou informací a poukazovat na FM.

Pacienta je třeba vyšetřit na jiné patologie

Anamnéza, identifikace a léčba dalších stavů, které mohou zhoršovat rozšířenou bolest.

Některé stavy mohou diagnózu FM komplikovat, protože mohou napodobovat některé aspekty FM a/nebo se vyskytovat souběžně s ní:

• revmatologická, endokrinní nebo neurologická onemocnění
• obstrukční spánková apnoe
• chronický únavový syndrom/ME
• deprese, úzkost

Zkontrolujte souběžně užívané léky, které mohou způsobovat rozsáhlou bolest:

• léky snižující hladinu lipidů (na cholesterol - statiny)
• inhibitory aromatázy (u karcinomu prsu)
• opioidy (způsobují hyperalgezii)

Pro odlišení a/nebo identifikaci dalších možných diagnóz je třeba provést následující screeningová vyšetření:

• kompletní krevní obraz,
• rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) a C-reaktivní protein (CRP),
• kreatinkinázu (CK),
• jaterní funkční testy (LFT),
• hormon stimulující štítnou žlázu (TSH),
• glukózu v krvi,
• močovinu a elektrolyty (U&E).
• Další testy/vyšetření na základě klinického podezření.

Pamatujte si: FM není diagnóza, která se vylučuje, může se současně vyskytovat i s jinými stavy (např. revmatoidní artritidy, systémového lupus erythematodes nebo ankylozující spondylitidy).

Fibromyalgici nemají jen bolesti způsobené fibromyalgií:

fibromyalgik.webnode.cz/news/klasifikacni-algoritmus-pro-klasifikaci-chronicke-bolesti-podle-mkn-11/

Diagnostikovat FM může jakýkoliv lékař, který má pro stanovení této diagnózy dostatečné zkušenosti

U pacientů, kteří splňují diagnostická kritéria, by měla být dignostika stanovena co nejdříve.

Stanovení diagnózy fibromyalgie bude pravděpodobně představovat významný mezník v životě pacienta, a proto se doporučuje, aby se lékař na to vhodně připravil (dostatek času, uvědomění si, že se pacienti mohli setkat s nedostatečnou informovaností a nedůvěrou, osobní diagnostická konzultace, více schůzek).

Diagnóza by měla být pacientovi sdělena a podpořena písemnými informacemi a/nebo odkazy na internetové stránky atd.

Jak diagnostikovat:

1. V ideálním případě proveďte osobní vyšetření.
2. Příznaky by měly být přítomny po dobu > 3 měsíců.
3. K diagnostice použijte kritéria ACR (American College of Rheumatology).
4. Použijte index závažnosti symptomů (SSS) k hodnocení únavy, koncentrace, osvěžení po odpočinku a přítomnosti bolestí břicha, deprese a bolesti hlavy.
5. Použijte index rozšířené bolesti (WPI) k hodnocení bolesti ve čtyřech kvadrantech těla a v axiální oblasti.
6. Je to správně? tj. není to jednostranná bolest nebo bolest pouze v horní/dolní části těla (nic jako FM na půlce těla neexistuje).
7. Příznaky nelze vysvětlit žádnými jinými stavy.

Především pacientovi naslouchejte a podporujte ho. Sdílejte informace a poskytněte odkazy. Sdílejte s ním rozhodnutí o léčbě a plánování podpory. Pomozte koordinovat individuální plán podpory na základě cílů a dovedností.

S pacientem vyplňte diagnostický pracovní list:

Škála závažnosti symptomů (SSS)

• Trvají vaše potíže s níže uvedenými příznaky 3 měsíce nebo déle?

Pokud ano, označte pomocí následující škály závažnost každého příznaku za poslední týden zakroužkováním příslušného čísla

0 = bez problému
1 = nepatrný nebo mírný problém (vyskytují se málo nebo občas)
2 = střední problém (výrazné potíže, často přítomné, snesitelná míra)
3 = závažný problém (vážné potíže, nepřetržité, život narušující)

⦁    Únava 0 1 2 3
⦁    Problémy s myšlením nebo zapamatováním 0 1 2 3
⦁    Probouzení se unavený (neodpočatý) 0 1 2 3

• Měl/a jste během posledních 6 měsíců některý z následujících příznaků?

⦁    Bolest nebo křeče v podbřišku Ano Ne
⦁    Deprese Ano Ne
⦁    Bolest hlavy Ano Ne

Celkové skóre pro SSS ______________________
Součet 3 příznaků ze škály + po 1 bodu za ostatní příznaky (bolest nebo křeče, deprese, bolest hlavy).
Po sečtení bodů (maximálně 12) je výsledkem stupnice závažnosti symptomů (SSS).

Mapa těla
Na obrázcích podrobně zaznamenejte, kde se vyskytuje bolest. Oblasti těla, kde pociťujete přetrvávající nebo opakující se bolest v posledních 3 měsících nebo déle (chronická bolest), označte šrafováním.

Rozšířený index bolesti (WPI)

• Oblast 1: Levá horní oblast

čelist, rameno, horní část paže (od lokte k rameni), dolní část paže a/nebo zápěstí/ruka, loket

• Oblast 2: Pravá horní oblast

čelist, rameno, horní část paže (od lokte k rameni), dolní část paže a/nebo zápěstí/ruka, loket

• Oblast 3: Levá dolní oblast

kyčel a/nebo hýždě, horní část nohy a/nebo tříslo, dolní končetina a/nebo kotník/noha, koleno

• Oblast 4: Pravá dolní oblast

kyčel a/nebo hýždě, horní část nohy a/nebo tříslo, dolní končetina a/nebo kotník/noha, koleno

• Oblast 5: axiální

krk, horní část zad (hrudní páteř), dolní části zad (bederní páteř), hrudník (L a/nebo R), břicho

Celkové skóre pro WPI ______________________

Po sečtení zaškrtnutých políček (0-19) je výsledkem skóre WPI.
L = vlevo; R = vpravo

Generalizovaná bolest – nepočítejte hlavu, obličej, čelist, hrudník ani břicho
Po sečtení bolestivých oblastí (maximálně 5) je výsledkem celková generalizovaná bolest.

Pro stanovení diagnózy je nutné, aby široce rozšířená bolest trvající déle než 3 měsíce byla v současné době buď:
i) index rozšířené bolesti (WPI) ≥ 7 a skóre na stupnici závažnosti symptomů (SSS) ≥ 5, nebo
ii) WPI 4-6 a skóre SSS ≥ 9 s bolestí ve 4/5 oblastech těla.

FM by neměla být diagnostikována pouze na základě diagnostických formulářů vyplněných pacientem (např. diagnostická kritéria ACR vyplněná pacientem).

Když diagnóza není jistá

Mezi důvody diagnostické nejistoty mohou patřit:

• kolísavé příznaky těsně pod diagnostickým prahem ACR,
• více zdravotních stavů (např. zánětlivé stavy nebo deprese), které nezávisle na sobě ovlivňují ACR WPI nebo SSS.

Příznaky se vyvíjejí a je vhodné s pacientem sdílet jakékoli diagnostické dilema a uplatnit strategii "pozorného vyčkávání". Často je nutné "záchranné sítě", a to tak, že se s pacientem podělíte o důležité klinické příznaky nebo známky, které mohou naznačovat alternativní diagnózy. Senzibilizace nemá časovou linearitu, tj. neexistuje důkaz, že podprahové příznaky vždy vedou k diagnóze FM.

Byl vyvinut screeningový nástroj, který se používá při konzultacích a slouží k identifikaci osob s rizikem vzniku nebo výskytu komplexní bolesti, jako je FM. Zeptejte se pacienta na 2 otázky:

1. Byla vaše bolest v posledních 2 týdnech natolik silná, že vám bránila v každodenních činnostech?
2. Pociťoval/a jste v posledních 2 týdnech kvůli této bolesti obavy nebo špatnou náladu?

Diagnostická nejistota by neměla bránit dohodnutí společného plánu s využitím nejlepších důkazů pro léčbu chronické bolesti.

 

Klinický management a základní informace

Volba léčby by měla být společným rozhodnutím pacienta a poskytovatele zdravotní péče. Lékaři, kteří nabízejí rady, by se měli snažit, aby tak činili se znalostí současných důkazů.

Zvládání bolesti, včetně informování, rehabilitačních metod a spojení s pacientskými podpůrnými skupinami může snížit utrpení. To by mělo probíhat souběžně s prováděním vyšetření.

Fibromyalgie (nociplastická bolest) se nedá zmírnit chirurgickým zákrokem. Obvyklé léky proti bolesti nebo běžná muskuloskeletální fyzioterapie často nejsou účinné nebo mohou dokonce škodit a pacient by měl být podle toho poučen.

FM je dlouhodobý stav, který někdy vyžaduje plánované kontroly v primární nebo sekundární péči. Rozvoj terapeutického vztahu je zásadní, pokud mají být odborné znalosti lékaře i pacienta účinně využity ve společném plánu léčby.

Je vhodné nabízet léčbu na základě pracovní diagnózy, a to i v případě diagnostické nejistoty. Pro některé pacienty však bude v takové situaci náročné léčbu přijmout.

Při odeslání k jakékoli chirurgické péči by měla být fibromyalgie uvedena v doporučení. Pacienti s FM by měli být povzbuzováni, aby svou diagnózu sdělili chirurgickému týmu, a co je důležité, také anesteziologovi před operací.

www.nice.org.uk/guidance/ng193

Co pacientovi neříkat

"Pro vaši bolest neexistuje žádná příčina"

"Nic vám není" nebo "Nemohu na vás nic najít"

"Všechno je to jen ve vaší hlavě"

"Je to psychické"

"Nemůžeme s tím nic dělat" bez poskytnutí dalších informací

"Nikdo s tím nemůže nic dělat"

V případě diagnostické nejistoty je třeba pacienta odeslat k revmatologovi.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9761415/

Cílem pokynů, které vypracovala multidisciplinární skupina složená z praktických lékařů, chirurgů, zdravotních sester, pracovníků hygieny práce, revmatologů, ortopedů, rehabilitačních pracovníků a fyzioterapeutů, i pacientů s diagnózou FM, je poskytnout lékařům a pacientům stručné a relevantní informace o tom, co FM je a co není. Nejsou zamýšleny jako shrnutí léčby FM nebo léčebných postupů, protože pro tyto oblasti jsou k dispozici jiné pokyny založené na důkazech (evidence-based guidelines). Konzultace, která vede k diagnóze, však může mít terapeutické a uklidňující účinky, které by neměly být podceňovány, zejména pokud jsou vedeny dobře.

Doufáme, že pokyny britské Královské lékařské fakulty (RCP) povedou k lepšímu pochopení a informovanosti o FM a umožní včasnou diagnózu a léčbu.

Celé znění pokynů pro diagnostiku syndromu fibromyalgie

www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/diagnosis-fibromyalgia-syndrome

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9761415/

https://acrabstracts.org/…/2016-revisions-to-the-20102011-…/
https://www.sciencedirect.com/…/a…/abs/pii/S0049017216302086

 

Pro pacienty:

Nikdy se nediagnostikujte sami!

Pokud chcete zvýšit informovanost o fibromyalgii nebo se nechat diagnostikovat vytiskněte a rozdejte svým lékařům (3 listy papíru). Ke stažení na: www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/diagnosis-fibromyalgia-syndrome

1.     Diagnostický pracovní list k syndromu fibromyalgie
2.     Informační list pro pacienty
3.     Informační list pro lékaře