Jak se rozhodnout, kterou léčbu ME/CFS a fibromyalgie vyzkoušet
Rozhovor s Dr. Ricem Arseneauem:
Jak se rozhodnout, kterou léčbu ME/CFS a fibromyalgie vyzkoušet při omezených zdrojích energie, peněz a času
Dr. Arseneau, klinický profesor na Univerzitě v Britské Kolumbii a specialista v oboru vnitřního lékařství s odbornými znalostmi v oblasti ME/CFS, fibromyalgie, Long COVIDu, poruch příjmu potravy, skupinové psychoterapie a lékařského vzdělávání na svém kanálu ME TV na YouTube zveřejnil video na téma: Rozhodování o lécích a léčbě - orientace v online (ne)informacích a hodnocení důkazů. (Video je v angličtině, lze dát automatický překlad do češtiny a přepis videa, který lze přeložit v překladači.)
https://www.youtube.com/watch?
https://drricarseneau.ca/about
Co dělat, když spolehlivé důkazy, tj. medicína založená na důkazech - léčba, která byla důkladně posouzena vědeckými studiemi - prostě není k dispozici?
To je dilema, kterému lékaři i pacienti s ME/CFS/FM a dlouhým COVIDem čelí již desítky let. Jak se s tímto spletitým problémem vypořádat nám poradí Dr. Ric Arseneau, specialista na ME/CFS/FM, který kdysi učil rezidenty medicíny, jak interpretovat a používat medicínu založenou na důkazech.
I když se u nemocí, jako je ME/CFS a FM neprovádějí randomizované placebem kontrolované studie s 10 000 osobami, na které se při hledání odpovědí u závažných nemocí spoléhá, existují způsoby, jak oddělit zrno od plev. Dr. Arseneau navrhuje posoudit 4 faktory. Zaprvé, dejte si pozor na zájmové skupiny - společnosti, které jsou ochotné prodat cokoli, jen aby vydělaly peníze. Ptejte se, zda informace pochází z důvěryhodného zdroje, jakými důkazy je tvrzení podloženo (plnohodnotná, velká, randomizovaná a placebem kontrolovaná studie) a nakonec na přínos, náklady a riziko.
To, zda se někdo rozhodne něco vyzkoušet, závisí na jeho toleranci k riziku, finanční situaci a na tom, jaké druhy léčby mu vyhovují.
Kdyby Dr. Arseneau mohl předepisovat léčbu pouze na základě metaanalýz velkých klinických studií, které by poskytovaly pokyny pro praxi, neměl by svým pacientům doslova co nabídnout.
Medicína založená na důkazech se vyvinula a nyní zahrnuje to, co je pacient ochoten - a schopen - zaplatit, jaké riziko je ochoten podstoupit, jaké druhy léčby preferuje, komu důvěřuje atd. Navíc rozhodování o tom, jakou léčbu vyzkoušet, získalo v době Dr. Googlu, blogů, účtů na Twitteru apod. další význam.
Existuje spousta věcí, které v preklinických studiích vypadají dobře, ale většina z nich se pravděpodobně nikdy neosvědčí.
Patří mezi ně laboratorní studie a studie na zvířatech, které mohou trvat desítky let, pokud vůbec, než se uskuteční - přesto s nimi média nebo neoficiální zprávy zacházejí, jako by šlo o hotovou věc. Dejte si pozor na „zpeněžení výsledků raného výzkumu“ společnostmi vyrábějícími doplňky stravy. Není vůbec neobvyklé, že společnosti vyrábějící doplňky stravy se snaží profitovat z nějaké malé studie na krysách, která pravděpodobně nikam nepovede.
Nejdůležitější je dodržování pacingu a šetření energií, ale my máme tendenci sahat po lákadlech, rychlých řešeních, z nichž mnohé jsou poměrně drahé.
Když máte „dobře zvládnutou“ praxi šetření energií a pacingu - a vaše příznaky jsou stabilní -, tehdy se vrhnete na lákadla. Dr. Arseneau uvádí dva příklady. První je terapie kmenovými buňkami - jedna klinika ji nabízí za 50 000 dolarů (přičemž neexistuje jediná studie na člověku nebo zvířeti), která by ji doporučovala, a promývání krve (60 000 dolarů). Jeden jeho pacient utratil čtvrt milionu dolarů za cestování po světě a o nepodložených tvrzeních se přesvědčil na vlastní kůži.
S orientováním se v informacích pomůže "trychtýř poznatků", ve kterém postupujeme od méně důvěryhodných zdrojů k nejdůvěryhodnějším:
-
Neoficiální - subjektivní hodnocení bez statistických údajů (např. zkušenosti jednotlivců)
-
Retrospektivní studie - posouzení zda byla léčba účinná a bezpečná na základě lékařských záznamů; bez porovnání s lidmi léčených placebem, bez randomizace (bez náhodného výběru) - náchylnost ke zkreslení a záměně
-
Observační - bez placebo kontrol - používají se hlavně v průzkumech
-
Fáze I - malé studie k posouzení bezpečnosti, odpovědi na léčbu různými dávkami, bez placebo kontrol, randomizace
-
Fáze II (několik set pacientů) a fáze III (dvojitě zaslepené a randomizované studie, které mohou obsahovat tisíce pacientů) - jsou vyžadovány pro schválení léku FDA... a musí být validovány
-
Metaanalýza - systematické shrnutí a analýza výsledků z více klinických studií; s důkladnou kontrolou kvality a metodologie - nejspolehlivější zdroj informací. Léčba je skutečně připravená k použití nebo doporučení pacientům.
(Co se týče ME/CFS jediné metaanalýzy se týkaly kognitivně-behaviorální terapie a odstupňované cvičební terapie - dvou léčebných postupů, do kterých vlády Velké Británie a Nizozemska nalily obrovské množství peněz. Ani jedna z nich nedosáhla zvlášť dobrých výsledků.)
Vždy si položte tři hlavní otázky:
1. Jak dobrý je zdroj?
2. Jaká je cena?
3. Jaké je riziko?
Dále Dr. Arseneau použil tento vzorec k posouzení široké škály možných minulých i současných léčebných postupů. Velká část vzorce závisí na pacientovi. Hraje roli cena? Vyhovuje mu riziko, které s tím souvisí? Je to druh léčby, který chce vyzkoušet?
Rituximab - NEDOPORUČUJE
(Používá se v terapii hematologických malignit a dále jako imunosupresivní látka v terapii některých autoimunitních onemocnění.)
Studie s rituximabem jsou příkladem toho, jak se zdánlivě dobrá věc může pokazit, když je plně a přísně testována. Sága s rituximabem začala dobře, placebem kontrolovanou, dvojitě zaslepenou studií, která byla úspěšná, ale všimněte si, jak byla malá - pouhých 28 pacientů. Přesto byly výsledky dobré - 64 % pacientů dosáhlo dobrých výsledků - někteří z nich měli opravdu dobré výsledky.
To stačilo k tomu, aby se někteří lidé rozhodli zaplatit několik tisíc dolarů za vyzkoušení tohoto silného léku. (Zatímco většině lidí pravděpodobně neublížil, Whitney Dafoeové se po rituximabu výrazně přitížilo - což přináší další faktor, který lékaři musí posoudit: pokud se objeví špatná reakce, jak dobře ji bude pacient snášet? Jedna pilotní studie in vitro (laboratorní) naznačila, že rituximab může bránit fungování přirozených zabijáckých buněk (NK).) Pozn. u FM a ME/CFS jsou cirkulující NK buňky snížené. https://fibromyalgik.webnode.
O tři roky později velká následná studie selhala. Navzdory prvním zprávám o uzdravení pacientů se více pacientům, kteří dostávali placebo, dařilo lépe než těm, kteří užívali lék. https://www.healthrising.org/
Zatímco z prvotních studií se zdálo, že někteří pacienti se po léku uzdravili (nebo šlo o placebo efekt?), druhá studie jasně ukázala, že tento pokrok se netýká celé populace ME/CFS. Jednoduše se nevyplatí utrácet tisíce dolarů za silný lék, který pravděpodobně nebude fungovat. I když Dr. Scheibenbogen se domnívá, že úsporná opatření, která zahrnovala snížení udržovací dávky ve studii fáze III, mohla ovlivnit její výsledky.
Nízké dávky naltrexonu (LDN) - ROZHODNĚ ANO
(Používá se při léčbě závislosti na alkoholu nebo na opioidech.)
LDN je relativně levný lék, který obvykle vyvolává minimální vedlejší účinky (pokud se dávkuje pozvolna). Tento lék zvyšuje hladinu endorfinů, které u těchto onemocnění pravděpodobně chybí, a může také snižovat neurozánět. (Dle Dr. Arseneaua vrací radost do gliových buněk :)).
Kvalita důkazů není velká - několik malých, randomizovaných studií pro fibromyalgii (žádná pro ME/CFS) - ukazuje asi 20% zlepšení příznaků.
Jelikož cca 70 % pacientů s ME/CFS trpí i fibromyalgií a bolest a únava jsou u obou nemocí běžné a existují důkazy, že LDN pomáhá při chronické bolesti - lze z toho vyvodit, že LDN stojí za vyzkoušení i u ME/CFS.
Tím, že je to relativně levné, bezpečné a existuje pro to určitá důkazní základna může to odborník na ME/CFS/FM doporučit.
Právě probíhá rozsáhlá, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie LDN pro FM a studie pro long COVID. Brzy bude i klinická studie ME/CFS. Dánská studie LDN FM pro 99 osob již skončila a ve Filadelfii probíhá španělská studie FM pro 120 osob a malá studie FM + migréna.
Jelikož LDN neplatí pojišťovna a 2/3 pacientů nepracují a většina je v invalidním důchodu, i když je to levné může to být pro mnoho pacientů problém.
Nová studie prokázala, že naltrexon je stabilní v tekutině. Rozpuštěním 50 mg tablety v 50 ml vody lze použít k titraci 1 nebo 5 mg (od 0,5 - 1 - 1,5 až po 4,5 mg). Tímto přístupem se dostanete na velmi nízké dávky. Když se injekční stříkačka uchová v chladu je doba použitelnosti několik měsíců. Cena tří tablet naltrexonu je 30 dolarů, tudíž je pro mnohé dostupná, ale skutečná pointa spočívá v tom, že zatímco nízké dávky naltrexonu nejsou hrazeny pojišťovnou - naltrexon ano.
Dr. Arseneau u pacientů s FM a ME/CFS doporučuje začít podávat 0,5 ml (tj. 0,5 mg) před spaním. Dávku zvýšit každé 2 týdny o 0,5 mg až do dávky 4,5 mg. Pokud se objeví živé sny nebo nespavost užívat raději ráno. Pomocí příruček Dr. Arseneaua na jeho webových stránkách „Naltrexon -, jak si ho vyrobit sám“ a „Naltrexon“ přineste svému lékaři a získejte předpis.
Tím, že LDN představuje pro pacienty nízké riziko a malé náklady při využití možnosti titrace je pro Dr. Arseneaua snadné jej doporučit.
Více informací v odkazech:
https://www.dropbox.com/sh/
https://www.dropbox.com/sh/
https://fibromyalgik.webnode.
https://www.healthrising.org/
Abilify (aripiprazol) - bezpečný, levný a pravděpodobně účinný - ROZHODNĚ ANO
(Lék pro léčbu schizofrenie a manických epizod u bipolární poruchy.)
V nízkých dávkách Abilify (< 2 mg) zvyšuje hladinu dopaminu v mozku. Retrospektivní studie (nepříliš kvalitní důkazy) zjistila, že na tuto léčbu reagovalo asi 75 % pacientů.
Výsledky studie byly až moc dobré na to, aby to byla pravda: zhruba o 50 % se snížila únava a mozková mlha a 20 % pacientů uvedlo, že jejich nevolnost po námaze (PEM) zmizela. Vzhledem k absenci zdravých kontrol nebyla kvalita důkazů velká, ale mechanismus účinku léku - snížení neurozánětu v mozkovém kmeni - dával smysl.
Abilify jednoznačně spadá do kategorie LDN. I když důkazní základna není velká, lék dává smysl, je levný a riziko vedlejších účinků je nízké.
https://www.healthrising.org/
Oxalacetát - bezpečný a pravděpodobně účinný, ale velmi drahý - jasné NE pro většinu pacientů (ale ne pro všechny)
Dalším zajímavým kandidátem je oxalacetát. Jeho mechanismus účinku - generuje NAD+, pomáhá při metabolismu glukózy, syntéze aminokyselin a mastných kyselin a produkci energie - dává smysl a riziko vedlejších účinků je nízké. Jelikož se jedná o doplněk stravy, je snadno dostupný. Stejně jako LDN a Abilify má něco jako důkazní základnu, ale ne silnou.
Šestitýdenní studie se 76 osobami zjistila, že užívání 1 000 mg 2x denně mělo lepší výsledky než 500 mg 2x denně. Vyšší dávka vedla ke snížení únavy o 60 % (i když se neprojevilo ve všech skórech únavy). Celkově došlo ke zlepšení u 80 % pacientů, přičemž u některých bylo zlepšení opravdu dramatické. (Dr. Kaufman skutečně zahájil studii, protože byl překvapen zlepšením, které někteří jeho pacienti uváděli). Studie však nebyla randomizovaná. https://jubilance.com/
Nicméně zatím to vypadá dobře - je to bezpečná léčba, má dobrý mechanismus účinku, a i když kvalita důkazů není velká, má důkazní základnu. Minimální náklady (500 miligramů 2x denně) jsou asi 500 USD/měsíc a účinnější dávka (1000 mg 2x denně) vyjde na 1000 USD/měsíc.
V tomto případě není důkazní základna dostatečně robustní, aby Dr. Arseneau doporučil oxalacetát vzhledem k jeho vysoké ceně. Samozřejmě pro lidi, pro které je pár tisíc dolarů měsíčně kapkou v moři - to je něco jiného. I když má několik pacientů, kteří mu potvrdili, že funguje, není jich dost na to, aby si mohl udělat obrázek o tom, jak je účinný.
Probíhá studie oxalacetátu pro Long COVID.
Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) - kvalifikované ANO
rTMS je něco úplně jiný příběh. Místo toho, aby se rTMS vyskytovala na okraji medicíny jako LDN a oxalacetát, je schválena FDA pro léčbu deprese, obsedantně-kompulzivní poruchy, migrény a odvykání kouření. Je dobře prozkoumána a používá se u fibromyalgie. Také je posuzována u mnoha onemocnění včetně ME/CFS, kognitivních problémů, neuropatické bolesti, Alzheimerovy a Parkinsonovy choroby, cévní mozkové příhody a ADHD.
Dokonce byly provedeny dvě malé studie u pacientů s ME/CFS (jedna z nich byla série kazuistik, druhá "otevřená" studie) - obě dospěly k závěru, že může pomoci při únavě. Navíc je bezbolestná a bezpečná!
Ačkoli kvalita důkazů (série kazuistik, otevřená studie) u ME/CFS není velká, důkazy naznačují, že může fungovat u FM, a mechanismus - posílení prefrontální kůry (známý problém u ME/CFS) a zkrocení limbického systému a reakce boj/útěk - dává smysl.
Pokud pacient najde někoho, kdo mu to zaplatí, nebo pokud to pojišťovna uhradí, Dr. Arseneau obvykle doporučuje, aby to zkusit.
V současné době probíhá zajímavá studie pro ME/CFS, která se zaměřuje na dvě oblasti mozku ve snaze uklidnit amygdalu a limbický systém a zklidnit reakci boj/útěk a snížit bolest.
U některých pacientů, kteří ji vyzkoušeli, se stav zlepšil, u některých ne.
https://www.healthrising.org/
https://fibromyalgik.webnode.
Program pro přeškolení amygdaly - ANO
Program Ashoka Gupty Amygdala and Insular Retraining (AIR) je prvním programem, který testuje neuroplasticitu u ME/CFS/FM a Long COVIDu. Randomizovaná studie pro fibromyalgii, která používala relaxační terapii jako kontrolu, zjistila, že program AIR vedl k významně většímu snížení funkčních poruch, úzkosti a deprese a k vyššímu zlepšení všímavosti a soucitu se sebou samým. Nebyly zjištěny žádné změny cytokinů, ale bylo zjištěno významné snížení faktoru bolesti zvaného BDNF.
Dobrých výsledků dosáhla také americká studie pro Long COVID, která využívala kontrolní skupinu, účastníci se online programu, který zahrnoval úpravu jídelníčku, snížení stresu apod. Po tříměsíční intervenci AIR došlo k výraznému snížení únavy a k výraznému zvýšení energie. Autoři navrhli, že program pomohl zklidnit hyperaktivní nervový a imunitní systém.
Pokud je pacient otevřený neuroplasticitě, vyzkoušet Guptův program AIR vzhledem k jeho nízkým nákladům je pro doktora Arseneaua jasné ANO.
CT38 - slibný mechanismus - nepřipraven pro první fázi - NE
Lék CT38 společnosti Cortene představuje další zajímavý scénář. Arseneau označil hypotézu, která stojí za tímto lékem - rychlý reset limbického systému a osy HPA - za "zajímavou" a poznamenal, že odpovídá současným úvahám o neustále zapnuté stresové reakci u ME/CFS/FM. Lék se pokouší vypnout receptor zvaný CRF2 - a vrátit systém do normálního stavu (homeostázy).
Mechanismus byl dobrý, ale velmi malá studie - která hodnotila především bezpečnost - měla průměrné výsledky. Vzhledem k tomu, že lék by byl velmi drahý, není CT38 bez dalšího zkoumání připraven pro první fázi. (Společnost Cortene se snaží získat peníze na větší studii).
https://www.healthrising.org/
Metformin - zlatý standard studií - ANO
(Lék při diabetu a prediabetu.)
Další novinkou v oblasti ME/CFS/FM je běžně užívaný lék s dlouhou historií - metformin. Obrovská, dlouhá, na několika místech provedená, randomizovaná, zaslepená, placebem kontrolovaná studie COVIDu splnila všechny požadavky - jako první v Arseneauově přehledu.
Přestože se jednalo o předlohu - a studie nebyla recenzována - vypadala jako silná studie - Dr. Arseneau ji skutečně označil za „zlatý standard“.
Zjistila, že metformin přináší 42% snížení rizika onemocnění Long COVIDem v průběhu času. Lék je levný, je „relativně dobře snášen“ a je relativně „málo rizikový“, pokud ho zkoušíte dva týdny. Navíc je levný.
Arseneau poznamenal, že když je na cestách, vozí si ho s sebou, Paxlovid a testy COVID, aby si ho mohl vzít, kdyby onemocněl. Zkoušení metforminu u ME/CFS je vzhledem k jeho ceně a rizikovému profilu v pořádku, ale neměl pacienty, kteří by na něj reagovali.
Stejná studie zjistila, že Ivermectin - (svého času horký internetový artikl, o kterém si mnozí byli jisti - naprosto jisti - že pomáhá) - neuspěl.
Snížená mitochondriální aktivita a zvýšený oxidační stres - dva faktory, které u fibromyalgie přispívají k vysoké míře problémů lze upravit pomocí léku s účinnou látkou metformini hydrochloridum. Fibromyalgici především ocení úlevu od chronických bolestí, zvláště alodynií.
https://fibromyalgik.webnode.
Guanfacin - ANO (pokud si to můžete dovolit)
Velmi malá studie (12 osob) guanfacinu (1-2 mcg) + NAC (600 mg) zjistila, že 2/3 pacientů se zlepšily. Jedna třetina jej přestala užívat kvůli závratím - s tím může pomoci přidání soli. Použití léku pro ADHD bylo slibné vzhledem k tomu, kolik ADHD se vyskytuje u ME/CFS/FM.
Navíc na rozdíl od jiných léků na ADHD není stimulantem a dokáže zklidnit amygdalu - a tím i reakci boj/útěk. Stimulační léky, jako je Vyvanse, Ritalin a methylfenidát, mohou být u ME/CFS/FM užitečné, ale mohou zvyšovat úzkost a dysautonomii a poskytovat falešný pocit energie, který může pacienty přivést ke kolapsu.
Naprostá většina jeho pacientů, kteří zůstali na guanfacinu, zaznamenala snížení reakce boj/útěk a u některých došlo ke zlepšení variability srdeční frekvence - fyziologického měřítka reakce boj/útěk.
Tento lék není v Kanadě levný (100 až 165 dolarů měsíčně). Pacientům Dr. Arseneau začíná podávat 400 mcg/3x denně nebo 600 mcg/2x denně. Po dvou měsících dávku zdvojnásobí, aby zjistil zda pomáhá.
https://www.healthrising.org/
Mikronizovaný PEA (palmitoylethanomid) - jasné ANO
Mikronizovaný PEA ukazuje, jak široký je svět léčebných možností, protože PEA je kategorie sama pro sebe. Jedná se o „potravinový výrobek“, který byl v Evropě dobře hodnocen a skutečně byl dostatečně prozkoumán, aby mohla být provedena metaanalýza, která dospěla k závěru, že může být účinný při léčbě chronické bolesti (ale v USA a Kanadě se o něm donedávna mluvilo jen zřídka.) Dr. Arseneau poznamenal, že před 5 lety se musel dovážet z Nizozemska za přibližně 200 USD/měsíc, ale nyní jej lze zakoupit za přibližně 30-60 USD/měsíc.
PEA je tak dobře prozkoumán, že Dr. Arseneau označil důkazní základnu za „nejlepší, jakou jsme kdy získali pro tyto stavy prakticky bez rizika“. Pro ty, kteří si to mohou dovolit, je to jasné ano.
DAO - stabilizátor žírných buněk
Malá otevřená studie z roku 2019 zjistila, že 0,3 mg DAO užívaného před jídlem 3x denně u pacientů s histaminovou intolerancí "zlepšilo všechny příznaky" a po ukončení suplementace se příznaky vrátily. Důkazní základna nebyla velká (malá otevřená studie, žádná kontrola/randomizace placeba), ale vzhledem k tomu, že riziko vedlejších účinků je prakticky nulové, vše se odvíjí od ceny - která při 65-90 kanadských dolarech není malá.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
OTÁZKY A ODPOVĚDI:
Co hyperbarická oxygenoterapie (HBOT)? Určitě je užitečná - problémem je však cena. Zaujaly ho nikotinové náplasti. Existuje riziko závislosti a nikotin je stimulant, který by mohl situaci zhoršit, ale hodlá se o to více zajímat. Nikdy neviděl žádný důkaz, že by kapačky s výživou pomáhaly.
Doufejme, že Dr. Arseneau udělá další podobné přednášky a bude se zabývat například blokádou stelárního ganglia, léky na srážení krve, stimulací bloudivého nervu, nikotinovou náplastí, rapamycinem či operací kraniocervikální nestability.
Dr. Arseneau přibližně v 60 minutě videa ukazuje seznam léků, který doporučuje pacientům
Jelikož často od lékařů slýcháme „Rád bych Vám pomohl, ale nevím, jak“ - tento seznam a následující informace mohou být pro vašeho lékaře užitečné.
Poskytne informace, které léky u nás jsou dostupné, které na recept, které vám může předepsat, kontraindikace apod.
V případě, že vy nebo váš lékař má zájem se dozvědět více o různých možnostech léčby na webových stránkách Dr. Arseneau naleznete příručky, které popisují přínosy, vedlejší účinky, dávkování apod. pro více než 40 léčebných postupů.
Zdarma si je můžete stáhnout a/nebo vytisknout a zanést svému lékaři. Pozn. Každý lékař umí anglicky. https://www.dropbox.com/sh/
Na YouTube kanálu Dr. Arseneau můžete shlédnout s českými titulky vzdělávací videa pro pacienty s ME/CFS, FM a Long COVIDem.
https://www.youtube.com/@
Jestliže, že máte osobní zkušenost s některou z výše uvedené léčby, budeme rádi, když se o ni podělíte na e-mail: fibromyalgik@gmail.com