Stlačování citlivých bodů nediagnostikuje fibromyalgii a zhoršuje zdravotní stav

01.07.2023 14:27

Fibromyalgie (FM) je častý stav chronické primární široce rozšířené bolesti, kterému se stále nedostává dostatek pozornosti. Výzkum odhalil důležité důkazy o změnách funkcí centrálního a periferního nervového systému a imunologické aktivity. Byl definován jako nociplastický a popsán jako difúzní bolest spojená s významným emočním strádáním souvisejícím s funkčním postižením, které nelze lépe vysvětlit jiným stavem chronické bolesti.

Navzdory novým oficiálním diagnostickým kritériím (2010, 2011, 2016) pokračují stížnosti zdravotnických pracovníků i pacientů na způsob diagnostiky. V mnoha případech je diagnóza FM v zásadě založena na vyloučení jiných podobných chorob; navzdory tomu, že tato praxe nebyla doporučena kvůli její nepřesnosti a vysokému procentu nesprávné diagnostiky.

American College of Rheumatology (ACR) v roce 1990 vytvořila diagnostická kritéria pro výzkumné použití založená na digitální palpaci citlivých bodů (tender points), brzy se však ukázala jako nespolehlivá. A i když pro diagnostiku fibromyalgie není nezbytně nutné mít na těle min. 11 z 18 těchto bolestivých bodů z nepochopitelných důvodů někteří zdravotníci je stále používají pro diagnostiku, přestože jsou si vědomy, že jejich stlačování může zhoršovat zdravotní stav.

Zdá se, že tato situace spolu s předpojatostí lékařů, pokud jde o pohlaví a prevalenci pacientů, je příčinou nesprávné diagnózy. Jedná se o závažný problém v oblasti veřejného zdraví, který může vést k nadměrné diagnostice a léčbě nebo k neadekvátní léčbě pacientů s FM, kteří nejsou jako takoví rozpoznáni. Někteří lékaři mají navíc tendenci diagnostikovat toto onemocnění častěji u žen než u mužů. Je nezbytné, aby bylo dosaženo skutečného uznání FM ze strany zdravotníků i celé společnosti.

https://fibromyalgik.webnode.cz/news/diagnosticka-kriteria-2016/

Lidé s fibromyalgií vykazují zvýšenou bolestivost na spektrum podnětů, které běžně bolestivé nejsou

K vyvolání bolesti stačí např. jemné stlačení (statická mechanická alodynie) nebo něžné přejetí štětcem po kůži (dynamická mechanická alodynie). https://fibromyalgik.webnode.cz/novinky/souvisejici-onemocneni/bolest/alodynie/

Když jsou fibromyalgici vystaveni tepelným nebo mechanickým podnětům, které jsou bolestivé pro všechny, mohou stejně tak jako jako pacienti s jinými chronickými bolestivými stavy udávat bolestivé posenzibilizace (PAS), tj. pocity, které přetrvávají, i když působení  podnětu skončilo. Ačkoliv se PAS vyskytují i u zdravých jedinců, u fibromyalgiků jsou mnohem častější, bolestivější a trvají delší dobu (Staud, 2001).

https://www.academia.edu/25116870/Abnormal_sensitization_and_temporal_summation_of_second_pain_wind_up_in_patients_with_fibromyalgia_syndrome

Fakt, že stlačování citlivých bodů nediagnostikuje fibromyalgii se opírá o mnoho výzkumů, ale jeho dopad dosud nebyl zdokumentován. V nedávné studii vědci (konečně!) zkoumali co fibromyalgikům a zdravým jedincům takové vyšetření způsobuje.

Na základě klinických zkušeností výzkumníci očekávali, že pacienti budou pociťovat bolestivost jak při klinickém vyšetření bolestivých bodů, tak při vyšetření tlakovým algometrem po delší dobu po stlačení, a studovali délku této reakce.

Nejprve byli subjekty dotazováni a vyplnili standardní psychometrické dotazníky. Poté jim byla na vnější stranách pravého předloktí a levého stehna změřena citlivost na tupý tlak a vnímání příjemného doteku, včetně následných pocitů; po dobu 5 dnů byla vyhodnocována přetrvávající bolest z tupého tlaku.

Statický tupý tlakový práh bolesti byl měřen pomocí tlakového algometru (tlak 4 kg/cm2), který byl přiložen na kůži. Ke zkoumání příjemného doteku byl použit štětec, kterým bylo přejížděno po kůži v rychlosti udávané metronomem.

Tlak algometru se na rozdíl od vyšetření 18 citlivých bodů zastavil přesně v místě bolesti a zahrnoval dvě místa na těle. Tlak potřebný k vyvolání bolestivého podnětu u zdravých osob je obvykle 200-300 kPa pro paži a 250-450 kPa pro nohu. Podle očekávání byly mediány hodnot prahu tlakové bolesti u pacientů s FM významně sníženy jak na paži, tak na noze (167 kPa, resp. 233 kPa), což představuje mechanickou hyperalgezii (bolest způsobuje menší stisk).

• 78 % fibromyalgiků uvádělo v 1. den přetrvávající bolest v místech vyšetření (tender points, předloktí, noha) a 47 % i 5. dní po něm. U 25 % zdravých jedinců se posenzibilizace vyskytovaly mnohem méně a nikdo je nepovažoval za nepříjemné.

• Pomalé i rychlé tahy štětcem nebyly fibromyalgikům příjemné (taktilní anhedonie), zvláště těm co uváděli kůži jako místo své nejintenzivnější bolesti (oproti nebo společně s bolestí svalů, kloubů, kostí). Přejetí štětcem po kůži nejčastěji přirovnávali k "jehlám a špendlíkům" (evokované parestezie) a i když se štětec už kůže nedotýkal měli pocit jako by to pokračovalo.

• Následné pocity po tahu štětcem se vyskytly u 77 % fibromyalgiků, téměř polovina z nich je označila za "nepříjemné". Častější výskyt posenzibilizací (83%) byl u osob s dynamickou mechanickou alodynií, a více (67 %) z nich byly nepříjemné. Mužů s FM bylo ve studii jen z 10% a posenzibilizace byla přítomna u všech. Zdravým jedincům přejíždění štětcem po kůži nevadilo.

Bolestivé posenzibilizace po stimulaci štětcem jsou dosud nezaznamenaným fenoménem FM a mohly by identifikovat klinicky odlišnou podskupinu, u níž dochází k rozdílnému zpracování doteků.

Stejně jako u fibromyalgie je přítomna u některých neuropatických bolestí dynamická mechanická alodynie a dysestezie. I když FM nepatří mezi neuropatické bolestivé stavy má periferní složku, není tedy překvapivé, že fibromyalgici zažívají podobné senzorické fenomény jako pacienti trpící neuropatickými stavy. Pokud by se ukázalo, že patologie malých vláken je jedním z mechanismů anhedonie u FM, pak by diagnostika pomocí tahů štětcem byla mnohem vhodnější než bolestivá kožní biopsie.

Závěr: Tato zjištění potvrzují, že vyšetření citlivých bodů u FM může pravidelně způsobovat dlouhotrvající potíže. Jejich počet byl součástí dnes již neplatných diagnostických kritérií ACR z roku 1990. Ačkoli současná diagnostická kritéria (ACR 2016) neobsahují citlivé body, kritéria z roku 1990 jsou stále široce používána a tyto informace by mohly diagnostikům pomoci při výběru jiného vhodného souboru diagnostických kritérií. A také podporují klinické doporučení minimalizovat opakovaná vyšetření u pacientů s FM ve všech prostředích, stejně jako doporučení, aby pacienti měli možnost dát souhlas s vyšetřením poté, co byli informováni, že mohou očekávat zvýšenou bolestivost vyšetření a případné zhoršení po vyšetření. V neposlední řadě se autoři studie domnívají, že tato nová zjištění přispějí k přesnější diagnostice a přizpůsobení léčebného přístupu potřebám jednotlivých pacientů.

Co si z článku odnést: