Léčba nociplastické bolesti u fibromyalgie
Nociplastická bolest je bolest vznikající v důsledku změněné funkce senzorických drah souvisejících s bolestí na periferii a v centrálním nervovém systému způsobující zvýšenou citlivost. V Mezinárodní klasifikací nemocí (MKN-11) jsou nociplastické bolestivé stavy klasifikovány jako chronická primární bolest. U chronické primární bolesti je bolest samostatným zdravotním stavem.
Nociplastické bolestivé stavy:
-
chronická široce rozšířená bolest (např. fibromyalgie),
-
komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS),
-
chronická primární bolest hlavy a orofaciální bolest (např. chronická migréna nebo temporomandibulární porucha),
-
chronická primární viscerální bolest (syndrom dráždivého tračníku, syndrom bolesti na hrudi, syndrom bolesti močového měchýře, syndrom pánevní bolesti, syndrom bolesti v nadbřišku, syndrom bolesti břicha)
-
chronická primární muskuloskeletální bolest (bolest končetin, bolest krční páteře, bolest hrudní páteře, bolest dolní části zad).
Chronická rozšířená bolest může být samostatnou diagnózou, ale častěji je základním prvkem fibromyalgie, přičemž diagnostická kritéria vyžadují přítomnost přidružených příznaků, včetně poruch spánku nebo únavy, případně obojího.
Pro nociplastickou bolest je typické, že pacientům se obtížně popisuje bolest a přidružené subjektivní příznaky, které se u nich vyskytují. Z důvodu chybějících patognomonických klinických nálezů nebo biomarkerů jsou nociplastické bolestivé stavy frustrující jak pro zdravotníky, tak pro pacienty, kdy si lékaři nejsou jisti diagnózou a pacienti jsou rozhořčeni, že jejich příznaky jsou zpochybňovány.
Péče o pacienty s nociplastickou bolestí je náročná
Při posuzování a zvládání chronické primární bolesti se doporučuje řídit pokyny uvedenými v NICE
zejména pokud jde o poznání pacienta jako jednotlivce a umožnění pacientům aktivně se podílet na péči o ně, včetně komunikace, informovanosti, sdíleném rozhodování. Když lidé společně se svým ošetřujícím lékařem nebo poskytovatelem sociální péče rozhodují o léčbě vlastního zdravotního stavu jsou se svou péčí spokojenější a je větší pravděpodobnost, že dodrží léčebné postupy nebo plány péče. https://fibromyalgik.webnode.
Rozpoznáním charakteristik nociplastické bolesti a identifikací doprovodných příznaků mohou lékaři stanovit diagnózu i v případě, že chybí definující biomarkery.
Pacientům by měla být empaticky sdělena diagnóza a jejich příznaky by měly být brány jako skutečné. Lékař by měl uznat, že život s bolestí může být stresující. Při informování výsledků testů, které při nociplastické bolesti neukazují žádnou příčinu, být ohleduplný a uznat, že chronická bolest je skutečná a vážná.
Strategie léčby jsou zaměřeny na zmírnění, nikoliv odstranění příznaků,
přičemž platí obecné zásady, které lze individuálně přizpůsobit (precision medicine). Precision medicine neboli přesná medicína je lékařský model, který navrhuje přizpůsobení zdravotní péče podle skupiny pacientů, na základě jejich individuálních rozdílů v genech, prostředí a životním stylu.
Edukace by měla zdůrazňovat zásady bio-psycho-sociálního modelu a podporovat zásady správné životosprávy, jako je pohybová aktivita, kontrola tělesné hmotnosti, spánková hygiena a snižování stresu. Podporovat řízení vlastní péče a dodržování strategií zvládání nemoci.
Kromě zmírnění bolesti cíle léčby zahrnují i zlepšení funkčnosti a celkové kvality života.
Zásadní je nastavení realistických očekávání, protože nízká očekávání mohou vést k horším výsledkům a vyšší míře stresu, zatímco příliš optimistická očekávání mohou vést ke zklamání a nezájmu.
Ačkoli závažné příznaky mohou vyžadovat odeslání ke specialistovi, většinu lze zvládnout v primární péči. Od zbytečných vyšetření je třeba odrazovat, aby se předešlo podpoře role nemocného. Léčba by měla být v ideálním případě multimodální a měla by se řídit postupným přístupem podle závažnosti, tedy začít edukací a sebepéčí a podle potřeby přejít k sofistikovanější léčbě.
Vzhledem k tomu, že existují překrývající se stavy charakterizované nociplastickou bolestí, lze poznatky z více studovaných stavů (např. fibromyalgie) aplikovat na méně známé stavy, protože
léčba bolesti založená na mechanismu je teoreticky považována za lepší než léčba založená na symptomech nebo nemoci.
Rozpoznání souběhu nociplastické bolesti s jinými onemocněními zabraňuje nadměrné léčbě základního onemocnění (např. zbytečné změny léčby modifikující onemocnění u zánětlivé artritidy). Nociplastická bolest reaguje na jinou léčbu než nociceptivní bolest.
Většina léků u nociplastických stavů přináší pouze malý efekt a je často spojena s nežádoucími účinky, které se u těchto pacientů vyskytují mnohem častěji.
Nejběžnější psychologickou intervencí u chronické bolesti je kognitivně-behaviorální terapie (KBT), která zahrnuje restrukturalizaci maladaptivních přesvědčení, postojů a chování, jež přispívají k zátěži nemocí. Pro maximalizaci účinku KBT je zásadní silný terapeutický vztah, přičemž nejlepšími kandidáty jsou motivovaní, vzdělaní jedinci s jasně stanovenými cíli a komorbidními poruchami nálady nebo úzkosti, případně obojím, které zesilují bolest. fibromyalgik.webnode.cz/novinky/lecba-fibromyalgie/kognitivne-behavioralni-terapie/
Nefarmakologická opatření
(KBT, všímavost a přijetí, psychodynamické terapie, biofeedback, hypnóza), která jsou upřednostňována a stále hojně doporučována jako první krok léčby mají dle mnoha studií malý nebo žádný efekt na zlepšení bolesti a funkčnosti. fibromyalgik.webnode.cz/news/mindfulness-falesna-terapie/
V případě psychických komorbidit
(deprese, úzkost nebo posttraumatická stresová porucha je doporučována psychiatricko-
Dietní úpravy jsou běžně využívány pacienty s chronickou bolestí.
Při hypokalorické, syrové vegetariánské a nízkofermentabilní oligo di monosacharidové a polyolové (FODMAP) dietě může dojít ke zlepšení. Změny stravy mohou zmírnit bolest (práh bolesti souvisí s příjmem bílkovin a závažnost bolesti s příjmem tuků a cukrů). Rostlinná strava může mít určitý vliv na zmírnění bolesti pohybového aparátu. fibromyalgik.webnode.cz/news/fodmap/
Existuje jen málo důkazů o účinnosti akupunktury, masáží nebo naturopatické terapii.
Jednou z možných příčin nociplastické bolesti je centrální senzibilizace při níž dochází k zvýšení reaktivity neuronů na míšní úrovni a snížení tlumivého účinku endogenního opioidního systému. Centrální senzibilizace (reorganizace systému bolesti) je důvodem, proč je léčba obtížná. https://fibromyalgik.webnode.
Analgetická léčba, jako jsou svalová relaxancia, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), paracetamol a opioidy,
je u nociplastické bolesti méně účinná než u nociceptivní bolesti.
V současné době se opioidy již nepovažují za lék první volby u jakékoli formy chronické bolesti. Bolestivé stavy a dlouhodobé užívání opioidů narušují funkci endogenního opioidního systému na míšní a supraspinální úrovni a negativně ovlivňují práh bolesti, citlivost na opioidy a náladu. Neuroadaptivní procesy vyvolané bolestivými stavy a dlouhodobým užíváním opioidů mají negativní důsledky, jako je rozvoj tolerance (potřeba navyšovat) nebo hyperalgezie (zvýšená bolestivost) vyvolané opioidy. Zvláště u mladších pacientů (<30 let) je větší pravděpodobnost, že si vyvinou toleranci na opioidy a budou jimi poškození. Vedlejší účinky se s časem zvyšují. Mezi méně známá rizika dlouhodobé léčby opioidy patří kromě zneužívání a závislosti také imunosuprese, spánková apnoe, osteoporóza, hormonální změny včetně snížené plodnosti a sexuální dysfunkce a zvýšené riziko infarktu myokardu.
Užívání opioidních analgetik se u fibromyalgie důrazně nedoporučuje.
Fibromyalgici užívající opioidy mají horší výsledky než ti, kteří je neužívají.
Existuje několik patofyziologických důvodů, proč mohou být opioidy méně účinné u nociplastické bolesti. Patří mezi ně vysoké endogenní koncentrace opioidů u fibromyalgie a difuzní bolesti (které mohou způsobovat hyperalgezii), častý výskyt opioidy indukované střevní dysfunkce (více než 50 %) u onemocnění břicha a vyšší riziko vzniku opioidy indukované hyperalgezie (např. gastrointestinální, v obličeji) než u nociceptivních a neuropatických stavů, které mohou zhoršovat nociplastickou bolest. Kromě známých rizik spojených s léčbou opioidy mohou pacienti s nociplastickou bolestí méně reagovat na opioidy z důvodu narušení architektury spánku (poškození spánkových rytmů). fibromyalgik.webnode.cz/news/opioidy-v-lecbe-chronicke-nenadorove-bolesti-informace-pro-pacienty/
Pokračující podávání opioidů k léčbě FM navzdory prokázané nedostatečné účinnosti, nedostatečné podpoře ze strany léčebných doporučení a dostupnosti schválených možností farmakoterapie je varovným příkladem pro jejich používání u jiných chronických bolestivých stavů.
Nízké dávky naltrexonu (LDN),
antagonisty opioidů, které mohou částečně působit tak, že zvyšují hustotu opioidních receptorů a následnou odpověď na endogenní opioidy, vykazují určitý přínos u fibromyalgie, chronické bolesti zad a komplexní regionální bolesti. https://fibromyalgik.webnode.
Některé léky byly schváleny regulačními orgány pro nociplastické stavy, zejména fibromyalgii,
s rozdíly v jednotlivých zemích (např. pregabalin, duloxetin, milnacipran). Regulační schválení však nemusí nutně znamenat klinicky významný účinek, jak ukazují rozsáhlé rozdíly mezi pokyny pro klinickou praxi a indikacemi amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv. Duloxetin, milnacipran a pregabalin tedy nejsou svatým grálem farmakologické léčby FM. fibromyalgik.webnode.cz/news/lecba-fm/
Antidepresiva
Doporučení NICE pro léčbu chronické primární bolesti silně podporují nefarmakologická opatření, ale v rozporu se všemi ostatními doporučeními doporučují antidepresiva jako jedinou kategorii léků, jejichž použití je třeba zvážit, a varují před dalším používáním jiných kategorií léků, které mohly být předepsány. https://fibromyalgik.webnode.
Přehled neopioidních farmakologických prostředků pro léčbu různých chronických bolestivých stavů (včetně fibromyalgie) uvádí většinou malé zlepšení (např. 5-20 bodů na stupnici 0-100) u gabapentinoidů, inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) a NSAID pro bolest a funkčnost.
Přestože neopioidní analgetika působící na CNS, jako jsou tricyklická antidepresiva, SNRI a gabapentinoidy, mohou přinášet určitý prospěch, časté jsou nežádoucí účinky, které mohou zhoršovat únavu a kognitivní poruchy.
Neuromodulace
(včetně stimulace mozku a transkutánních přístupů) a další centrálně působící léky (např. NMDA nebo léky na bázi konopí) mohou mít u vybraných pacientů potenciál. Antagonisté N-methyl-D-aspartátu (NMDA) jsou látky, které blokují aktivitu NMDA receptorů v mozku. NMDA receptory jsou typem glutamátových receptorů, které se podílejí na učení, paměti a neuroplasticitě. Antagonisté NMDA mohou mít různé účinky na nervový systém, v závislosti na dávce, typu a místě působení. Příklady antagonistů NMDA jsou memantin, amantadin, ketamin nebo dextrometorfan.
Cvičení
je pravděpodobně nejčastěji doporučovanou strategií pro zvládání bolesti, která může zlepšit spánek (špatný spánek zvyšuje citlivost na bolest), usnadnit hubnutí, stimulovat vylučování endorfinů (tlumí bolest, ovlivňují termoregulaci) a zvrátit pokles kondice.
Ze závěrů mnoha studií vyplývá, že cvičení je prospěšnější pro funkci než pro úlevu od bolesti a prospěšnější pro muskuloskeletální a difuzní fenotypy bolesti než pro neuropatickou bolest, ačkoli se úspěšně používá napříč celým spektrem bolesti.
Neexistují přesvědčivé důkazy o tom, že by některý cvičební režim byl prospěšnější než jiný, takže komplexní program by měl být přizpůsoben individuálním potřebám (např. aerobní cvičení nízké obtížnosti u fibromyalgie; silový trénink u bolestí zad spojených s dekondicí; trénink pohyblivosti u artritidy a spoušťových bodů; trénink rovnováhy u pacientů se slabostí vyvolanou bolestí a rizikem pádu). fibromyalgik.webnode.cz/novinky/lecba-fibromyalgie/rehabilitace/cviceni/
Minimálně invazivní postupy
mohou ulevit i u některých nociplastických bolestivých stavů (např. steroidní injekce u temporomandibulárních poruch), ačkoli u jedinců, jejichž primární patologií je centrální senzibilizace (fibromyalgie), bývají méně účinné.
Nociplastickou bolest nelze zmírnit chirurgickým zákrokem.
Riziko, že chirurgický zákrok nepovede ke zmírnění bolesti je u pacientů s fibromyalgií vyšší a míra rizika může souviset se závažností FM. Riziko, že po že chirurgickém zákroku dojde ke zvýšení bolesti, včetně trvalého zvýšení bolesti, v důsledku traumatu způsobeného chirurgickým zákrokem na již senzibilizovaných nervech, může být u pacientů s FM vyšší než u ostatních. Neúspěch zmírnění bolesti se často může projevit až několik měsíců po operaci, protože operace sama o sobě představuje silný stimul pro vnitřní placebo systém a některé typy anestetik mohou dočasně snížit nociplastickou bolest snížením centrální senzibilizace. Fibromyalgici v pooperačním období často pociťují vyšší než průměrnou pooperační bolest, potřebují vyšší dávky léků a po delší dobu. https://fibromyalgik.webnode.
Nociplastická bolest se v posledních letech dostala do lékařské mluvy jako označení bolestivých stavů, které nejsou ani neuropatické, ani nociceptivní, ale běžně se s nimi setkávají lidé na celém světě. Rámec nociplastických stavů se bude v příštích desetiletích vyvíjet s tím, jak se bude uznávat, že stále více stavů má nociplastickou složku, a budou identifikovány samostatné patofyziologické cesty a biomarkery. Tyto různorodé bolestivé syndromy se do značné míry překrývají a projevují se klinickými příznaky, které jsou téměř výhradně subjektivní, s výjimkou bolestivosti. Lepší pochopení základních mechanismů je zásadní pro vývoj účinných léčebných strategií. Otázky pro další výzkum zahrnují důvody, proč jsou některé stavy lokalizovány na jeden orgánový systém, zatímco jiné se projevují rozptýleněji, identifikaci spouštěčů, které by mohly vést k preventivním strategiím, a stanovení nejlepších léčebných postupů v kontextu precision medicine (přesné medicíny).
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
https://www.frontiersin.org/
Více informací naleznete na:
https://fibromyalgik.webnode.
Článek má pouze informativní charakter, nenahrazuje lékařskou péči. Léčbu vždy konzultujte s lékařem.
Sdílením článků zvyšujete povědomí nejen o FM.