Nociplastická bolest
Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP) definuje bolest jako "nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo se mu podobající".
Dříve se mělo za to, že chronická bolest vzniká ze dvou zdrojů:
⦁ nociceptivní - způsobená škodlivými podněty, které aktivují receptory bolesti, např. osteoartróza. Může být zmírněna konvenčními způsoby léčby, např. léky nebo chirurgickým zákrokem.
⦁ neuropatická - způsobená poškozením nebo onemocněním postihujícím periferní nervový systém nebo centrální nervový systém (CNS). Někdy může být zmírněna léky nebo chirurgickým zákrokem, např. dekompresí nervu.
V roce 2016 byl navržen termín nociplastická bolest jako mechanistický deskriptor pro stavy chronické bolesti, které nelze plně vysvětlit nociceptivními nebo neuropatickými mechanismy bolesti.
Definice nociplastické bolesti: Bolest vznikající v důsledku změněné funkce senzorických drah souvisejících s bolestí na periferii a v CNS, která způsobuje zvýšenou citlivost.
Ačkoli navrhovaná definice označuje nociplastickou bolest jako jedinečnou kategorii bez skutečného nebo hrozícího poškození tkáně nebo somatosenzorického poškození, existují důkazy o překrývání nociceptivní, neuropatické a nociplastické bolesti, což naznačuje, že nociplastická bolest není samostatnou jednotkou, ale součástí kontinua chronické bolesti.
Kategorizace bolesti jako omezené na jednu mechanistickou skupinu je příliš zjednodušující mnoho nebo dokonce většina bolestivých stavů představuje smíšený obraz bolesti se značným mechanistickým překrýváním.
V Mezinárodní klasifikací nemocí (MKN-11) jsou nociplastické bolestivé stavy klasifikovány jako "chronická primární bolest", což zdůrazňuje pojetí bolesti jako nemoci.
Naproti tomu nociceptivní a neuropatické bolestivé stavy jsou klasifikovány jako "sekundární bolest", kde je bolest příznakem.
fibromyalgik.webnode.cz/news/klasifikacni-algoritmus-pro-klasifikaci-chronicke-bolesti-podle-mkn-11/
Termín "nociplastická bolest" má potenciál usnadnit komunikaci a potvrdit pacientovu zkušenost s bolestí
Pomáhá lékařům vysvětlit pacientům, že nociplastická bolest je samostatným onemocněním, a nikoliv příznakem základní periferní patologie, kterou je třeba teprve identifikovat (pomocí dalších vyšetření). V neposlední řadě je klasifikace nociplastické bolesti důležitá pro správnou volbu léčby, např. léků (především centrálně působících, nikoli opioidů).
Společným znakem nociplastické bolesti, kterou trpí 5 až 15 % celkové populace, je zesílené zpracování nebo snížená inhibice bolestivých podnětů na více úrovních nervového systému nebo obojí.
Mechanismy a rysy nociplastické bolesti
Vlastnosti nociplastických bolestivých stavů:
- Kombinovaná periferní a centrální senzibilizace bolesti
- Nadměrná reaktivita na bolestivé i nebolestivé smyslové podněty
- Související rysy: únava, poruchy spánku, kognitivní poruchy, zvýšená citlivost na podněty z prostředí, úzkost a depresivní nálada
Supraspinální mechanismy:
- Nadměrná reaktivita na bolestivé podněty
- Hyperaktivita a konektivita v mozkových oblastech podílejících se na bolesti a mezi nimi
- Snížená aktivita mozkových oblastí zapojených do tlumení bolesti (tj. sestupných inhibičních drah)
- Zvýšené koncentrace substance P a glutamátu v mozkomíšním moku, snížený GABAergní přenos
- Změny velikosti a tvaru oblastí šedé a bílé hmoty, které se podílejí na zpracování bolesti
- Aktivace gliových buněk
Míšní mechanismy:
- Regionální shlukování a sbíhání signálů z různých míst bolesti
- Reorganizace míchy
- Zesílený míšní reflexní přenos
- Snížená míšní inhibice
- Zvyšování bolesti a časová sumace
- Aktivace gliových buněk
Periferní rysy:
- Drobná lokální svalová patologie (např. změny pH, složení svalových vláken a skryté a aktivní spouštěcí body)
- Periferní senzibilizace (např. rozšíření receptivních polí, zvýšené koncentrace cytokinů a chemokinů)
- Hyperalgezie, dysestezie a alodynie
- Lokalizovaná nebo difuzní bolestivost, případně obojí
Na nociplastickou bolest je tedy třeba pohlížet jako na zastřešující terminologii, kterou lze použít pro různorodé klinické stavy, které mají společné neurofyziologické mechanismy a zahrnují různé orgánové systémy.
IASP rozdělila nociplastické bolestivé stavy do následujících pěti kategorií:
⦁ chronická široce rozšířená bolest (fibromyalgie)
⦁ komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS)
⦁ chronická primární bolest hlavy a orofaciální bolest (např. chronická migréna nebo temporomandibulární porucha)
⦁ chronická primární viscerální bolest (syndrom dráždivého tračníku, syndrom bolesti na hrudi, syndrom bolesti močového měchýře, syndrom pánevní bolesti, syndrom bolesti v nadbřišku, syndrom bolesti břicha)
⦁ chronická primární muskuloskeletální bolest (bolest končetin, bolest krční páteře, bolest hrudní páteře, bolest dolní části zad)
Nociplastická bolest se může vyskytovat samostatně (fibromyalgie nebo tenzní bolest hlavy), nebo jako součást smíšeného bolestivého stavu v kombinaci s trvající nociceptivní nebo neuropatickou bolestí (chronická bolest zad).
Z důvodu chybějících patognomonických klinických nálezů nebo biomarkerů jsou nociplastické bolestivé stavy frustrující jak pro zdravotníky, tak pro pacienty, kdy si lékaři nejsou jisti diagnózou a pacienti jsou rozhořčeni, že jejich příznaky jsou zpochybňovány.
Nociplastická bolest není způsobena psychickým strádáním a neměla by být zaměňována s centrální senzibilizací ani s bolestí neznámého původu.
Mezi běžné predisponující faktory patří:
rodinná anamnéza bolesti, anamnéza bolestivých zážitků a psychosociální faktory, jako je psychické, emocionální, sexuální nebo fyzické zneužívání, případně jejich kombinace.
Agregace v rámci rodiny může být způsobena genetikou a epigenetikou, naučeným chováním nebo expozicí prostředí, přičemž genetické studie identifikovaly několik kandidátních genů, které by jednou mohly být užitečné jako biomarkery.
30 % pacientů uvádí předchozí fyzický nebo psychický spouštěč. Mezi spouštěcí faktory mohou patřit obecné psychosociální stresory a orgánově specifické biologické faktory, jako např. zánětlivá revmatická onemocnění. U většiny pacientů nelze určit žádnou patologicko-anatomickou souvislost.
Pro nociplastickou bolest je typické, že se pacientům obtížně popisuje bolest a přidružené subjektivní příznaky, které se u nich vyskytují.
Mezi příznaky nociplastické bolesti patří:
-
Mnohočetná bolest, která je rozsáhlejší nebo intenzivnější, případně obojí, než by se očekávalo vzhledem k množství identifikovatelného poškození tkáně nebo nervu. Nociplastická bolest, typická pro fibromyalgii, je obvykle popisována jako tupá, silná a trýznivá (přídavná jména klasicky spojovaná s nociceptivní bolestí), ale mnoho pacientů popisuje neuropatickou charakteristiku (např. pálení nebo vystřelování). Bolest je charakteristická kolísáním místa i intenzity a může se zhoršovat fyzickou aktivitou, podněty z prostředí (např. změnou počasí) nebo emočním stresem. U některých pacientů se může vyskytnout dysestezie (nepříjemný abnormální pocit, ať už spontánní nebo vyvolaný), hyperalgezie (přehnaná bolest z podnětu, který normálně bolest vyvolává), nebo dokonce taktilní či teplotní alodynie (bolest z podnětu, který normálně bolest nevyvolává). Aktivitou vyvolaná bolest nebo mechanická hyperalgezie, případně obojí, jsou důsledkem toho, že mechanoreceptorové senzorické vstupy získávají přístup k centrálním nervovým systémům souvisejícím s bolestí (např. pánevní bolesti nebo svaly u fibromyalgie). Lokalizace bolesti může být v určitém místě (např. lokalizovaná muskuloskeletální oblast, břicho, hlava a obličej) nebo rozsáhlá a mimo určitý dermatom (kůže), myotom (sval) nebo sklerotom (kosti). Široce rozšířená bolest je typická pro fibromyalgii, přičemž lokální projevy jsou pozorovány u většiny překrývajících se bolestivých stavů. Nociplastické stavy představují kontinuum projevů bolesti s různým stupněm závažnosti a projevů.
-
Spánková deprivace je spojena se zvýšenou bolestivostí, kognitivním deficitem a psychickou i fyzickou únavou, což vytváří začarovaný kruh škodlivý pro zdraví pacienta. Snížená kvalita spánku nepříznivě ovlivňuje dlouhodobou prognózu.
-
Fyzickou únavu lze popsat jako těžké tělo nebo neschopnost vykonávat každodenní činnosti, zatímco duševní únava se projevuje jako letargie nebo problémy se soustředěním či pamětí.
-
Časté jsou problémy s náladou, zejména deprese a úzkost.
Přirozeným průběhem většiny nociplastických stavů jsou přetrvávající a někdy celoživotní příznaky. Péče o pacienty s nociplastickou bolestí je náročná. Jen u některých pacientů, často s lokalizovanými příznaky, dochází k úplné remisi. U dospívajících a dospělých s fibromyalgií se jedná o přetrvávající příznaky. Prognóza u rozšířené bolesti je na rozdíl od jiných stavů špatná.
Klinická kritéria a klasifikace nociplastické bolesti
Přetrvávající nociceptivní bolest je rizikovým faktorem pro rozvoj nociplastické bolesti, protože zvýšená citlivost na podněty (hypersenzitivita) je spojena s delším trváním nociceptivní bolesti a vysoký výskyt nociplastických bolestivých stavů, jako je fibromyalgie, je pozorován u jedinců s osteoartritidou, revmatoidní artritidou a jinými nociceptivními bolestivými poruchami. Vzhledem k tomu, že zvýšená citlivost na podněty se často vyskytuje i u nociceptivní bolesti, stojí klinik před nevyřešeným problémem, a sice kdy by měl být pacient s nociceptivní bolestí klasifikován také jako pacient s nociplastickou bolestí?
Základem pro diagnostiku nociplastického stavu je komplexní zhodnocení, které věnuje pozornost charakteristice bolesti, přítomnosti dalších somatických a psychických příznaků a fyzikálnímu vyšetření s cílem identifikovat základní diferenciálně diagnostické a přidružené stavy. Diagnóza nociplastické bolesti nevyžaduje vyloučení patofyziologických faktorů, jako je zánět nízkého stupně, který může být souběžný nebo fungovat jako trvalý spouštěč. Protože bolest je vždy subjektivní, mělo by být pacientovo vyjádření bolesti přijato za bernou minci, pokud neexistuje důkaz o opaku, ačkoli lékaři by mohli zvážit i jiné prostředky (např. výrazy obličeje, zobrazovací metody) k vyhodnocení bolesti a určení její příčiny.
Mezi základní rysy, které ukazují na nociplastický stav, patří bolest v rodinné anamnéze nebo v dětství a výrazné příznaky, jako je únava, kognitivní problémy, mnohočetná citlivost na prostředí a psychické příznaky.
Zásady pro diagnostiku nociplastické bolesti:
- Podrobná klinická anamnéza, která zahrnuje:
- stížnosti na bolest
- přidruženou únavu a poruchy spánku
- přidružené problémy s náladou a pamětí
- další somatické příznaky, jako je vnímavost na smyslové podněty
- příznaky jiných orgánových systémů, které jsou vzdálené od primárních bolestivých obtíží
- funkční stav.
- Komplexní fyzikální vyšetření k identifikaci dalších stavů, které by mohly být spouštěčem periferní bolesti (např. osteoartróza nebo periferní neuropatie).
- Selektivní vyšetření, která jsou specifická pro daný stav (např. laboratorní testy, zobrazovací vyšetření nebo specifická vyšetření doporučená příslušnými pokyny).
- Selektivní používání dotazníků specifických pro daný symptom (např. spánek, nálada, únava nebo globální funkce).
- Hodnocení závažnosti bolesti (např. mírná, středně silná nebo silná).
- Vyhnout se zbytečným vyšetřením nebo doporučením ke specialistovi.
Dotazníky pro diagnostiku symptomů vyskytujících se u nociplastické bolesti:
⦁ Hodnocení bolesti by mělo zahrnovat lokalizaci (např. pomocí tělesné mapy), intenzitu a ovlivnění funkčnosti. fibromyalgik.webnode.cz/news/hodnoceni-bolesti-/
⦁ Diagnostický pracovní list ke zhodnocení škály závažnosti symptomů (SSS) a rozšířeného indexu bolesti (WPI). fibromyalgik.webnode.cz/news/diagnosticka-kriteria-2016/
⦁ Formulář pro klasifikaci chronické bolesti dle MKN-11. fibromyalgik.webnode.cz/news/dotaznik-pro-pacienta-uvodni-formular-pro-klasifikaci-chronicke-bolesti-dle-mkn-11/
⦁ Ke screeningu deprese a úzkosti lze použít velmi krátký dotazník PHQ-4 (Kroenke et al., 2009). de.wikipedia.org/wiki/PHQ-4
⦁ Inventář centrální senzibilizace (CSI) k hodnocení centrální senzibilizace a závažnosti symptomů CS. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21951710/
⦁ Pittsburghský index kvality spánku (PSQI) je užitečný nástroj pro charakterizaci a kvantifikaci poruch spánku u pacientů s FM.
⦁ Vícerozměrný inventář únavy (MFI) k hodnocení pěti dimenzí únavy: celkové únavy, fyzické únavy, snížené motivace, snížené aktivity a duševní únavy. www.med.upenn.edu/cbti/assets/user-content/documents/Multidimensional%20Fatigue%20Inventory%20(MFI).pdf
⦁ Spánkový aktigraf ve tvaru hodinek lze použít ke klinickému hodnocení nespavosti, poruch cirkadiánního rytmu spánku, nadměrné spavosti. Poskytne i některé obecné informace týkající se spánku a kvality spánku vyšetřovaného, jako je jeho chronotyp, latence nástupu spánku, celková doba trvání spánku, konsolidace spánku (účinnost spánku), doba strávená v posteli, pohyby a spánkový cyklus. (nedoporučuje se pro diagnostiku syndromu neklidných nohou) en.wikipedia.org/wiki/Actigraphy
Ačkoli dotazníky mohou klinickým lékařům pomoci při diagnostice a posuzování závažnosti příznaků, žádná diagnóza by neměla záviset pouze na prahové hodnotě dotazníku.
Jelikož příznaky nociplastických stavů kolísají, dotazníky by nikdy neměly nahrazovat klinický úsudek. Vyšetření k vyloučení jiných stavů by měla být selektivní, protože zbytečné testování může zhoršit pacientův stres a vést k nadměrnému léčení.
I bez patognomonického biomarkeru by se lékaři měli cítit pohodlně při stanovení diagnózy a hodnocení závažnosti onemocnění. Další testy včetně QST, funkční MRI nebo pozitronové emisní tomografie jsou mimo oblast běžné klinické praxe a jsou stále považovány za výzkumné metody.
Diagnostika nociplastické bolesti je obvykle opožděná,
lékaři se stále drží přísloví o tzv. diagnóze vyloučení u mnoha stavů. Toto zpoždění často vede k nadměrnému využívání zdravotní péče a dále prohlubuje nedůvěru vůči lékařům.
V jednom průzkumu, kterého se zúčastnilo 900 pacientů v Evropě a Latinské Americe, trvalo v průměru 35 měsíců a komunikace se 4-5 lékaři, než byla stanovena diagnóza fibromyalgie, přičemž průměrná doba trvání příznaků byla 89 měsíců.
Původně se předpokládalo, že se FM vyskytuje hlavně u žen. Diagnostika pomocí stlačování citlivých bodů vedla k podhodnocené diagnóze u mužů. Nyní se předpokládá výskyt u žen a mužů v poměru 2:1 nebo 6:4.
Z neznalosti dochází buď k nadměrné nebo nedostatečné diagnostice fibromyalgie.
Předpokládá se, že většina pacientů s FM není diagnostikovaná a z těch co jsou někteří ve skutečnosti mají jiná onemocnění.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33974577/
Klinická kritéria a klasifikace nociplastické bolesti postihující pohybový aparát:
1. Bolest je
1a. Chronická (> 3 měsíce);
1b. Regionální (spíše než diskrétní);
Muskuloskeletální bolest je spíše hluboká než povrchová a regionální, multifokální nebo široce rozšířená (spíše než diskrétní). V případě multifokálních bolestivých stavů, které mohou být způsobeny různými chronickými bolestivými stavy (např. myalgie ramene a osteoartróza kolene), je třeba hodnotit každý chronický bolestivý stav nebo bolestivou oblast zvlášť.
1c. Neexistuje důkaz, že je přítomna nociceptivní bolest a) nebo b) pokud je přítomna, je zcela zodpovědná za bolest; a
1d. Neexistuje důkaz, že je přítomna neuropatická bolest a) nebo b), pokud je přítomna, je zcela zodpovědná za bolest.
Přítomnost zdroje nociceptivní bolesti, jako je osteoartróza, nebo neuropatické bolesti, jako je léze periferního nervu, nevylučuje souběh nociplastické bolesti, ale oblast bolesti musí být rozsáhlejší než ta, kterou lze vysvětlit identifikovatelnou patologií.
2. V anamnéze je zvýšená citlivost na bolest v místě bolesti
Kterákoli z následujících možností:
⦁ Citlivost na dotek
⦁ Citlivost na tlak
⦁ Citlivost na pohyb
⦁ Citlivost na teplo nebo chlad
Aby bylo splněno druhé kritérium, musí být v anamnéze přítomna zvýšená citlivost na bolest při dotyku, tlaku, pohybu, horku nebo chladu. Lékař by se během diagnostiky měl pacientů ptát na jejich současnou zvýšenou citlivost na tyto modality. Pacienti s nociplastickou bolestí mohou vnímat dotek oblečení na kůži a/nebo tlak opasků, kabelek a podprsenek jako nepříjemný nebo bolestivý. Mohou uvádět, že objímání je bolestivé a/nebo že je bolestivé sedět delší dobu na židli. Zvýšenou citlivost na pohyb lze posoudit dotazem, jak obvyklé fyzické aktivity střední intenzity, jako je chůze, ovlivňují jejich bolest, přičemž snížení intenzity bolesti vyvolané cvičením se považuje za normální reakci a zhoršení bolesti vyvolané cvičením představuje známku změněné modulace bolesti za předpokladu, že není lépe vysvětlitelné specifickou periferní patologií. Typickým příznakem tepelné přecitlivělosti je zvýšená bolest při studené nebo teplé koupeli či sprše.
V případě, že lze provést kvantitativní senzorické testování, se zvýšená citlivost na bolest obvykle hodnotí pomocí speciálních kartáčků, kalibrovaných jehel nebo vláken, tlakové algometrie bolesti a různých tepelných testovacích zařízení, přičemž byly publikovány normativní údaje. Kromě toho lze provádět hodnocení svědčící o centrálních odchylkách senzorického zpracování, jako je zvýšená časová sumace nebo dysfunkční podmíněná modulace bolesti nebo hypoalgezie (snížená citlivost na bolestivé podněty) vyvolaná cvičením, ale spolehlivost těchto testů v klinickém prostředí ještě nebyla stanovena.
3. Přítomnost přidružených onemocnění
Kterákoli z následujících možností:
⦁ Zvýšená citlivost na zvuk a/nebo světlo a/nebo pachy
⦁ Poruchy spánku s častým nočním buzením
⦁ Únava
⦁ Kognitivní problémy, jako jsou potíže se soustředěním pozornosti, poruchy paměti atd.
4. Vyvolané fenomény zvýšené citlivosti na bolest mohou být klinicky navozeny v oblasti bolesti
Kterákoli z následujících možností:
⦁ Statická mechanická alodynie
⦁ Dynamická mechanická alodynie
⦁ Tepelná nebo chladová alodynie
⦁ Bolestivé pocity po vyšetření některé z výše uvedených možností.
Statická mechanická alodynie se obvykle hodnotí digitální palpací zatížením přibližně 4 kg (zblednutí nehtového lůžka) a oznámení bolesti při této palpaci se považuje za tlakovou alodynii. Dynamickou mechanickou alodynii lze posoudit jemným hlazením kůže kartáčkem nebo vatovým tamponem a dotazem, zda je výsledný pocit bolestivý, či nikoli. Chladovou alodynii lze snadno otestovat přiložením kovového předmětu pokojové teploty (přibližně 20°C) ke kůži a stejný předmět lze zahřát vodou pro posouzení tepelné alodynie (přibližně 40°C). Po každém vyšetření je pacient dotázán, zda pocit přetrvává i po skončení podnětu, aby se ověřila přítomnost následných pocitů. Dále je užitečné posoudit, zda je zvýšená citlivost přítomna pouze v oblasti hlášené bolesti, nebo zda je, jak je typické u nociplastické bolesti, zvýšená citlivost rozsáhlejší.
Vzhledem k nedostatku klinicky užitečných a spolehlivých diagnostických testů se v současné době nociplastická bolest klasifikuje jako možná nebo pravděpodobná, ale ne definitivní.
Pokud jedinec splňuje:
první a čtvrtou část kritérií je možné, že se jedná o nociplastickou bolest.
všechny čtyři části kritérií je pravděpodobné, že se jedná o nociplastickou bolest.
Jakmile budou vyvinuty a validovány diagnostické testy, mělo by se zvážit zavedení termínu "definitivní nociplastická bolest".
Hlavním úskalím kritérií je závislost na klinickém posouzení, kdy lze nociceptivní a/nebo neuropatické mechanismy považovat za zcela zodpovědné za bolest a kdy ne, což je problém, který se objevuje vždy, když je třeba bolestivým stavům v klinické praxi přiřadit mechanismy bolesti. Tato rozhodnutí však lze učinit. Například u pacienta trpícího polyneuropatií bude oboustranná bolest pod koleny považována za neuropatickou, ale bolest dolní části zad nikoliv a může se jednat o nociplastickou bolest. Dalším příkladem může být pacient s revmatoidní artritidou, který zpočátku trpí bolestí lokalizovanou v zanícených, citlivých a oteklých kloubech, což se považuje za nociceptivní bolest. Když si však tento pacient i přes výbornou léčbu zánětu nadále stěžuje na bolest kloubů s citlivými, ale ne oteklými klouby, a také na svalovou bolest a bolestivost končetin a zad, budou s největší pravděpodobností splněna kritéria nociplastické bolesti.
U stavu nociplastické bolesti, jako je fibromyalgie, jsou dva ukazatele, které téměř stejnou měrou předpovídají pravděpodobnost výskytu nociplastické bolesti. Prvním je rozšířená bolest a přítomnost přidružených příznaků (poruchy spánku, únava a kognitivní problémy), druhým nereagování na léčbu opioidy nebo na chirurgický zákrok určený ke zmírnění bolesti, a také relativní citlivost na jinou neopioidní farmakologickou léčbu zaměřenou na přidružená onemocnění.
Klasifikace nociplastické bolesti není novou diagnózou; tento mechanistický termín spíše označuje pravděpodobnou přítomnost specifických mechanismů bolesti bez ohledu na základní diagnózu (např. osteoartróza, fibromyalgie atd.). Tento pojem by měl být začleněn do procesu klinického uvažování, protože poukazuje na specifické mechanismy bolesti, což může ovlivnit léčebný přístup, protože pacienti s nociplastickou bolestí budou pravděpodobně lépe reagovat na centrálně než periferně zaměřenou léčbu. Tento pojem má potenciál usnadnit komunikaci a potvrdit pacientovy zkušenosti s bolestí. Kliničtí lékaři by měli svým pacientům vysvětlit význam nociplastické bolesti a poskytnout jim jednoduché vysvětlení, které jim pomůže pochopit důvod jejich bolesti a porozumět tomu, co se s ní dá dělat (a co mohou dělat oni), včetně důsledků pro léčbu a prognózu v důsledku toho, že je bolest klasifikována tímto mechanistickým deskriptorem.
Diagnostika nociplastické bolesti na videu:
cdn-links.lww.com/permalink/pain/b/pain_2021_05_04_kosek_pain-d-20-01130_sdc1.mp4
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34062144/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34062143/
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33974577/
journals.lww.com/pain/fulltext/2021/11000/chronic_nociplastic_pain_affecting_the.4.aspx
Léčba nociplastické bolesti:
fibromyalgik.webnode.cz/news/lecba-fibromyalgie-nice/
Sdílením článků zvyšujete povědomí nejen o FM.